三维超声诊断幽门管腺癌1例

李　亮，王光霞，周振理

病例报告

三维超声诊断幽门管腺癌1例

李亮1,2，王光霞2，周振理3

胃癌；幽门管；超声诊断

1　临床资料

患者男性，57岁。因间断腹胀痛1年入院。无诱因自觉上腹部胀痛，排气不畅。急诊B超见大量胃潴留，给予对症治疗，症状未见缓解。复查超声，空腹胃腔内可见潴留液回声（图1），胃窦至幽门部胃壁增厚，胃窦部最大厚径约0.88 cm，壁层结构可见。幽门部壁增厚不规则（图2），最大厚径约1.60 cm，部分呈低回声，壁层结构消失。三维超声可见直径约1.8 cm的强回声凹陷，侵及黏膜下层（图3）。并可见幽门管狭窄（图4），直径约0.58 cm，幽门部可见胃液通过。三维超声诊断：胃潴留；胃窦部壁增厚，性质待查（考虑炎性病变）；胃幽门部壁不规则增厚伴幽门管狭窄，性质待查（考虑恶性病变）。CT诊断：胃壁增厚伴幽门梗阻，不除外胃窦部肿物。术中探查见胃窦部肿物伴局部增厚，质软，向周围浸润生长造成胃窦部狭窄（图5）。诊断胃窦癌，行胃癌根治术。病理诊断：次全切胃，小弯长9 cm，大弯长15 cm。切面幽门管处狭窄，直径0.6 cm。该处中央凹陷，面积2 cm×1.5 cm，周边黏膜放射状，该处胃壁增厚达1.4 cm，对应浆膜面连有黄褐色组织，大小2 cm×2 cm×0.7 cm。切面略呈分叶状。镜下示（图6）幽门管浸润性中分化腺癌，癌已侵黏膜下层，胃体及十二指肠球侧断端未见癌；小弯、大弯网膜淋巴结未见转移癌；胃窦重度萎缩性胃炎伴重度肠化。

2　讨论

图1　二维超声示胃潴留　

图2　二维超声示胃幽门部壁不规则增厚

图3　箭头示胃癌已侵及黏膜下层

图4　箭头示幽门管狭窄

图5　术中所见胃幽门肿物致幽门管狭窄

图6　病理示幽门管浸润性中分化腺癌

胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤，95%为腺癌，好发于胃窦部[1]。在我国位居消化系统肿瘤的首位[2]。胃癌起病隐匿，早期常因无明显症状而漏诊，易转移与复发，预后较差[3]。胃癌的大体分型：（1）早期胃癌。癌组织局限于黏膜层和黏膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为隆起型、平坦型、凹陷型。（2）进展期胃癌。癌组织浸润达肌层或浆膜层，称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌。Borrmann分型-I型（巨块型、息肉样型）肿瘤向胃腔内生长，隆起明显，外形可呈巨块状、息肉状、蕈伞状或菜花状，基底较宽大，边界较清楚。Ⅱ型（局限溃疡型）肿瘤边缘隆起，中心为较大溃疡，呈环堤状，肿瘤界限尚清楚。Ⅲ型（浸润溃疡型）肿瘤边缘隆起，中心为较大溃疡，但环堤状隆起部分被浸润破坏，呈“溃堤状”，周围界限不甚清楚，肿瘤细胞实际浸润范围超过肉眼所见界限。Ⅳ型（弥漫浸润型）分为浅表浸润型和胃壁浸润型，前者主要侵及黏膜及黏膜下层，肌层不受侵犯，极少发生溃疡，而后者侵及胃壁全层，同时有间质纤维组织增生，使胃壁增厚如皮革状，称“皮革胃”。Ⅴ型包括不能列入Borrmann I-Ⅳ型的其他混合类型及由异位上皮或腺体发生的肿瘤。组织学分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据，WHO分型为腺癌（包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、不能分类的癌[4-5]。

胃癌声像图表现：（1）早期胃癌。胃壁局限性低回声增厚或隆起，其黏膜层与黏膜肌层层次被破坏，紊乱不清，黏膜下层连续完整，病变处胃蠕动减弱，有僵硬感。（2）进展期胃癌。癌肿侵犯肌层是其特征，胃壁层次紊乱破坏，黏膜下层中断消失，甚至穿透浆膜向胃外生长。肿瘤绝大多数为低回声，不同类型胃癌超声不同表现：①隆起型。为向胃腔内生长的局限而不规则的肿块。②溃疡型。肿瘤表面形成明显溃疡。③弥漫浸润型。癌组织在胃内广泛浸润，大部分或全部胃壁增厚，称“皮革胃”，此型预后较差。（3）较大肿瘤可出现胃腔狭窄或胃潴留以及周围淋巴结转移，主要是腹腔淋巴结和远处转移。（4）几种特殊类型的胃癌：①贲门癌。空腹扫查时贲门环明显增大，形态不规整，贲门管前后径大于20 mm，呈明显“靶环征”改变，其中央强回声线变窄常偏离中心。口服造影剂时动态观察可见造影剂通过贲门缓慢受阻，呈现食管下段略扩张，有造影剂停留。②幽门管癌。癌肿位于幽门管，与十二指肠球部相邻，常合并幽门孔关闭不良或幽门不全梗阻。③残胃癌。是指胃良性病变胃切除术后5年以上残胃部分发生的癌肿或胃癌术后15年以上发生的第二个原发肿瘤，好发于吻合口[6-7]。

本例以大量胃潴留就诊，超声准确发现病灶位置，即胃窦部壁增厚，性质待查（考虑炎性病变）；胃幽门部壁不规则增厚伴幽门管狭窄，性质待查（考虑癌）。不仅提示了病灶部位，而且还准确提示了病因（病理示幽门管浸润性中分化腺癌，胃窦重度萎缩性胃炎伴重度肠化）。超声检查与病理达到了高度的一致，为临床确定治疗方案起到了指导性的作用。更加值得肯定的是，我们通过进行三维超声扫查，准确提示了幽门管狭窄的程度（可见幽门管狭窄，直径约0.58 cm），定位了溃疡的位置及大小，并提示了肿瘤浸润的深度（三维超声可见直径约1.8 cm的强回声凹陷，侵及黏膜下层），这也与病理诊断（幽门管处狭窄，直径0.6 cm，该处中央凹陷，面积2 cm×1.5 cm，周边黏膜放射状，癌已侵黏膜下层）达到了高度的一致。因此，我们认为，三维超声检查不仅可以诊断胃肿瘤，并可提示胃肿瘤的大小、位置及浸润程度，可对临床治疗起到很好的指导作用。加之超声检查具有无创伤、检查时间短、价廉、无放射线辐射、可任意断面反复扫查，较胃镜、X线钡餐造影及CT等更易于接受，故可用于大规模胃病普查工作。在腹部常规肝、胆、胰、脾检查的同时，只要我们认真仔细地对胃进行观察，就会发现一些良性或恶性胃壁增厚性病变。我们应加强对胃癌的认识，将超声检查作为胃病的首选普查方法，不断积累经验，提高胃肠肿瘤的早期诊断率。

[1]Badea R,Neciu C,Iancu C,et al.The role of i.v.and oral contrast enhanced ultrasonography in the characterization of gastrictumors. Apreliminary study[J].Med Uhrason,2012,14(3)：197-203.

[2]郑芝田.胃肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2000：446.

[3]Kwee RM，Kwee TC.Imaging in assessing lymph node statusin gas⁃tric cancer[J].Gastric Cancer，2009，12(1)：6-22.

[4]周振理，袁红霞.中西医结合胃肠病学[M].武汉：华中科技大学出版社，2009:299-300.

[5]Cardoso R，Coburn N，Seevaratnam R，et al.A systematic review and meta-analysis of the utility of EUS for preoperative staging for gastric cancer[J].Gastric Cancer，2012，15(1)：19-26.

[6]王丽萍.超声诊断在胃癌分期中临床表现[J].中国现代药物应用，2010，4（22）：38-39.

[7]Hofisoko E，Tsushima Y，Taketomi-Takahashi A，et al.Essential pre-treatment imaging examinations in patients with endoscopieal⁃ly-diagnosed early gastric cancer.BMC Med Inform Decis Mak，2010，10(1)：33.

（收稿：2015-02-06修回：2015-12-10）

（责任编辑齐清会）

R735.2

A

1007-6948(2015)06-0624-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.026

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.天津市南开医院（天津 300100）