间接视神经损伤患者视力预后的影响因素

张丹娜 胡卫群

湖北孝感市中心医院眼科 孝感 432100

视神经损伤是视力损伤的一种严重的、预后较差的眼部外伤，包括直接性视神经损伤、间接性视神经损伤及同时伴其他眼组织损伤［1］。其中，间接性视神经损伤为创伤后视力下降、缺少眼球和视神经间接损伤的证据，临床最为常见，易导致视力和视野严重下降，致残率较高，严重降低患者生活质量［2］。临床针对间接视神经损伤患者采取何种治疗干预措施是医生和患者共同面对的难题，主要原因为影响视力预后的因素繁多且复杂性较高［3］。本研究以我院就诊的间接视神经损伤患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，探讨与视力预后相关的可能因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2011-01—2014-01于我院就诊的间接视神经损伤患者127例，共132眼，纳入标准：（1）外伤后出现视力、视野改变或丧失视力；（2）正常眼底；（3）出现瞳孔传入性障碍。排除标准：（1）全身血管性疾病患者；（2）视网膜循环异常患者；（3）同时出现视神经撕脱伤征象，或视神经盘出血、水肿，脉络膜破裂，视网膜振荡或出血者；（4）眶区曾受外伤，有手术史或眶区肿瘤患者；（5）创伤前视力已经不足20／50。男82例，女45例，年龄7～65岁。

1.2 方法

1.2.1 视力恢复标准：设有黑蒙、光感、眼前手动、眼前指数和能见标字视力表符号5个级别，术后视力提高2个级别以上者为有效，恢复不足2个级别则为无效［4］。

1.2.2 分组方法：根据性别、年龄、视力分级、视神经肿胀、视神经管骨折、手术情况、并发颅脑损伤、受力部位、视力改变时间等因素进行分组。外伤受力点主要集中于额部眼眶周围，根据不同部位分为眉弓外侧、眉弓内侧和颧弓附近3组；根据出现外伤到手术时间分为伤后第1天手术、伤后第2～7天手术和伤后7d以上手术3组；根据伤后出现视力改变分为伤后立即出现视力改变和逐渐发生视力改变2组；根据视力分级分为4组：伤眼视力≥20／200，且无眶后骨折为1级；视力位于20／200和光感之间为2级；无光感或无移位眶后骨折为3级；无光感且有移位的眶后骨折为4级。患者手术指征为视神经管、眶尖病变及激素治疗后仍未改善的患者，手术均采用开颅硬膜外视神经减压术，随访6个月以上。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用卡方检验；单因素采用卡方检验，多因素采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 根据视力改善评价标准，本组患者视力改善总有效率37.9%，经单因素分析显示，视力分级、视神经管骨折、视神经肿胀和受力部位对患者视力改善有显著影响（P＜0.05）；而性别、年龄、手术情况和视力改变时间均与视力预后无明显关系（P＞0.05），见表1。

表1 间接视神经损伤患者视力预后影响因素单因素分析

2.2 多因素相关性分析 选取单因素分析中有统计学意义的因素进入多因素分析，经Logistic回归分析结果显示，视力分级和视神经管骨折与视力预后有显著相关性，差异统计学有意义（P＜0.05），见表2。

表2 间接视神经损伤患者视力预后影响因素多因素分析

3 讨论

随着经济社会的不断发展，工农业生产力不断提高，交通事业迅速发展，车祸、坠落伤等发生率逐年升高，外伤性视神经病变发生率呈上升趋势。颅脑撞击伤，特别是额部撞击伤的病理过程中出现传递应力波及到视神经管的现象，能够导致视神经发生损伤，根据受伤的机制可分为直接性视神经损伤和间接性视神经损伤，其中直接性神经损伤是指异物穿过眼眶、穿刺伤或骨折损伤伤及视神经，而间接性视神经损伤多见于交通意外事故和其他意外事故所导致的颅面部闭合性损伤，易导致视力的部分丧失，严重者可完全丧失视力，根据发病机制可分为原发性和继发性两种。原发性视神经损伤是头面部创伤的同时，在施加于眉弓和额中部应力传达到眶尖底部，减速的剪切力传递到视神经使轴索和血管破坏，最终使神经元发生坏死，包括视神经振荡、部分或全部视神经撕裂或牵拉性损伤、视神经管、眶骨和前床骨折挫伤等。而继发性视神经损伤则在原发性视神经损伤基础上发展而来，从损伤角度讲，主要是视神经节细胞凋亡，部分继发性视神经损伤具有可逆性，在临床治疗中具有重要意义［5-6］。

间接视神经损伤是外伤视神经损伤中最为常见的类型，占全部闭合型脑外伤的0.5%～5%［7］。其发生一般是在无贯穿伤的情况下，外力经骨和眼球牵拉作用于视神经所引起的视神经血管痉挛、梗死、压迫和撕裂进而造成局部血运功能不全和血液循环障碍［8］。间接性视神经损伤在治疗方面早期一般应用大剂量激素治疗，通过抑制自由基损害反应减轻水肿，同时降低视神经挫伤和血管痉挛。间接性视神经损伤的发生机制主要有以下两个方面：（1）生物力学机制：外力通过骨骼变形和传导作用于视神经，经牵拉和剪切作用发生损伤；（2）血管功能不全导致：因视神经管较为狭窄，其挫伤易导致视神经出血、水肿和视神经管压力增高，既能够发生视神经纤维受压变形进而变性，同时也会导致视神经因供血血管受压而缺血；出血、水肿、血栓形成和血管痉挛引发的视神经损伤在规定范围内具有可逆性［9］。视神经周围解剖特点和间接性视神经损伤机制的复杂性决定了疾病本身病情的复杂性，部分视神经损伤能够自行恢复，但大部分需要激素治疗、营养神经药物治疗和手术减压，然而这些治疗方法并未明显改善视力，在视力预后方面不仅与损伤严重程度密切相关，还与治疗时机、治疗方法、视神经管骨折、颅脑损伤、昏迷、年龄等诸多因素有密切关系［10］。

本研究结果显示，视力分级、视神经管骨折、视神经肿胀和受力部位对患者视力改善有显著影响，而性别、年龄、手术情况和视力改变时间均与视力预后无明显关系，经Logistic回归分析显示，视力分级和视神经管骨折与视力预后有显著相关性，提示间接性视神经损伤患者视力预后与视神经损伤分级和视神经管骨折与否有密切关系。本研究样本含量较小，尚需大样本含量研究加以验证。

［1］杨殿君，于洪志.间接性视神经损伤的临床治疗与分析［J］.中国实用医药，2010，5（2）：86-87.

［2］张晓峰，漆松涛，张嘉林，等.创伤后间接性视神经损伤的临床分析［J］.广东医学，2007，28（5）：741-743.

［3］张颖，张卯年.间接视神经损伤的治疗和视力预后分析［J］.中华眼科杂志，2007，43（3）：217-221.

［4］石祥恩，王忠诚.经颅入路手术治疗创伤性视神经损伤［J］.现代神经疾病杂志，2001，1（1）：26-28.

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［10］Thakar A，Mahapatra AK，Tandon DA.Delayed optic nerve decompression for indirect optic nerve injury［J］.Laryngoscope，2003，113（11）：112-119.