血浆同型半胱氨酸与缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化斑块的关系

贺亚龙

陕西延安市人民医院 延安 716000

本研究对血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平与缺血性脑血管病（ischemic cerebral vascular disease，ICVD）患者颈动脉粥样硬化斑块的关系进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 一般资料 选取2010-01—2013-01在我院神经内科住院的330例ICVD 患者为研究对象，纳入的患者均符合第4届全国脑血管病会议制定的ICVD 诊断标准，均为首发病例，病程均未超过7d，均在发病后3d经头部MRI、CT 等影像学检查证实为ICVD。排除合并脑出血、颅内静脉窦血栓形成患者，排除由烟雾病、脑动脉夹层、大动脉炎引起的脑梗死及心源性脑栓塞的患者，排除合并心、肝、肾等重要器官严重功能不全的患者。纳入患者中，男226例，女104例；年龄39～79岁，平均（60．8±11．6）岁；其中脑梗死257例，短暂性脑缺血发作73例。

1．2 观察指标 对纳入患者的年龄、性别、家庭史、肥胖、血浆纤维蛋白原水平（空腹水平≥4．0g／L 为异常）、血脂水平（血浆总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇任一项超标者异常）、血糖、吸烟史（持续1a以上每日吸烟不少于1支或戒烟时间不足半年者为阳性）、饮酒史（每日饮酒量超过2个标准饮酒量为阳性）及合并糖尿病、高血压情况进行观察；应用彩色多普勒超声诊断仪对患者的颈动脉斑块情况进行检测，沿颈动脉走向自下而上对双侧颈总动脉、颈动脉分叉、颈内动脉颅外段及椎动脉进行连续扫描，根据颈动脉内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）评定是否有硬化斑块形成，当IMT≥1．0mm 时评定为IMT增厚，当IMT＞1．5mm 或IMT 高于周围正常IMT 值≥0．5 mm 或50%以上时，且能检测到动脉管腔内凸出的局部结构变化时判定为颈动脉斑块形成，同时根据颈动脉斑块的回声强度、质地均匀程度、表面规则度等将其划分为易损斑块和非易损斑块，当患者同时具有上述两类斑块时判定为具有易损斑块；于入院次日抽取所有纳入患者的清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法（ELISA 法）对血浆标本中的Hcy水平进行测定，当血浆Hcy水平≥15μmol／L 时为判定为高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）。

1．3 统计学方法 应用Excel建立数据库，应用SPSS 13．0统计软件包进行统计学分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，应用t检验或方差分析，不服从正态分布的计量资料采用中位数和变化范围的形式表示，2组分布的比较应用两独立样本的秩和检验，多组分布的比较应用Kruskal-Wallis H 秩和检验进行处理，多组分布的两两比较应用Newman-Keuls法，计数资料组间的比较采用卡方检验。与颈动脉斑块形成相关的多因素分析应用二分类变量的Logistic回归进行分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 不同程度颈动脉病变患者HHcy发生率和血浆Hcy水平比较 超声检查结果显示，58例（17．6%）表现为颈动脉IMT 增厚，192例（58．2%）表现为颈动脉斑块形成，80例（24．2%）表现为颈动脉IMT 值正常。共检出颈动脉硬化斑块342 处，其中，发生于颈动脉分叉处的斑块205 个（59．9%），发生于颈总动脉段的斑块102 个（29．8%），发 生于颈内动脉段的斑块35个（10．2%）。IMT 正常患者HHcy发生率显著低于IMT 增厚（χ2＝15．293，P＜0．05）或斑块形成患者（χ2＝33．434，P＜0．05），而IMT 增厚患者与斑块形成患者的HHcy发生率差异无统计学意义（χ2＝0．228，P＞0．05）；斑块形成患者血浆Hcy水平的中位数高于IMT 增厚或IMT 正常患者，其分布差异有统计学意义（q＝3．264、3．827，P＜0．05），IMT 增厚患者血浆Hcy水平的中位数高于IMT 正常患者，其分布差异有统计学意义（q＝3．155，P＜0．05）。见表1。

表1 不同程度颈动脉病变患者HHcy发生率和血浆Hcy水平比较颈动脉病变程度

2．2 不同性质颈动脉斑块患者HHcy发生率和血浆Hcy水平比较 192例颈动脉斑块形成患者中，104 例（54．2%）检出斑块均为非易损性斑块，61例（31．8%）检出斑块均为易损性斑块，27例检出斑块既有易损性斑块又有非易损性斑块，均列为具有易损斑块患者，易损性斑块患者88例。易损性斑块患者HHcy发生率显著高于非易损性斑块患者（χ2＝8．280，P＜0．05），易损性斑块患者的血浆Hcy水平的中位数高于非易损性斑块患者（u＝3．605，P＜0．05），见表2。

表2 不同性质颈动脉斑块患者HHcy发生率和血浆Hcy水平比较颈动脉斑块性质

2．3 颈动脉粥样硬化斑块形成的多因素相关分析 以是否有颈动脉粥样硬化斑块形成为因变量，以本研究各观察指标为自变量，进行Logistic多元回归分析结果显示，血浆Hcy水平（OR＝1．392）与血脂异常（OR＝15．356）、糖尿病（OR＝3．185）、吸烟史（OR＝2．241）、高血压（OR＝2．469）、年龄（OR＝1．102）均为颈动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素（P＜0．05），见表3。

表3 颈动脉粥样硬化斑块形成的多因素相关分析

3 讨论

ICVD 病例占所有脑血管病例的85%，可由大量失血、心脏突然停止、窒息等原因引发，临床上通常分为短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性脑梗死、高血压动脉硬化性脑梗死、栓塞性脑梗死等多个类型，具有发病率高、并发症多、致残率高、病死率高、复发率高等临床特点［1］，ICVD 易发于中老年人群，是危害人类健康的重要疾病，ICVD 虽然属于神经科疾病，但因老年患者一般会存在不同程度的动脉硬化和器官功能衰退，如果处理不当，ICVD 可导致患者发生心脏衰竭、呼吸衰竭、肾脏衰竭、内分泌紊乱等多种严重并发症［2］。随着我国的经济水平和人民生活水平的不断提高，ICVD 的发病年龄日趋年轻化，青年型ICVD 的发病率呈现逐年上升趋势，已成为一项不可忽视的公共卫生问题［3］。

颈动脉粥样硬化斑块破裂脱落形成的栓子阻塞颅内血管是造成ICVD 的重要原因，因此，早期发现和评估颈动脉斑块性质及稳定性有助于ICVD 的防治，国外的相关文献报道已证实颈动脉斑块与欧美人群ICVD 的发病具有密切关系，但颈动脉斑块是否是中国人群脑血管病的独立相关因素尚存在一定的争议［4］，但国内的大量研究显示，ICVD 患者的颈部动脉血管异常率和硬化斑块检出率均较高。ICVD 患者的颈部动脉粥样硬化斑块的主要发生部位为颈总分叉处、颈总动脉、颈内起始处，其中以软斑、溃疡斑为多见［5］，ICVD 患者的颈动脉斑块检出率与狭窄程度具有相关性。颈部血管超声检查是诊断颈动脉病变的主要检查手段，具有方便快捷、可重复性强的优点，可清晰反映ICVD 患者的颈动脉狭窄程度及粥样硬化斑块情况，有助于临床医生制定合理的治疗方案，对于无ICVD 的受检人员，可根据检测情况提前预防，降低其患病风险［6］。近年来，学术界针对ICVD 患者的血清生化指标与其颈动脉斑块形成的关系进行广泛研究，目前研究证实，ICVD 患者的颈动脉粥样硬化与患者的胆固醇、脂蛋白（a）、D-二聚体、纤维蛋白原、C 反应蛋白等多种指标均可能具有相关性，提示了血脂水平异常、凝血功能异常及炎症反应异常均可能参与了颈动脉粥样硬化斑块的形成过程［7］。此外，糖代谢异常与ICVD 的发病和进展也具有密切的关系，研究结果显示，糖代谢异常与ICVD 患者的预后具有相关性，患者的空腹血糖和餐后2h血糖水平均与神经功能评分减少具有线性关系，血糖较高患者的预后也较差，且合并糖尿病的ICVD 患者的蒙特利尔认知评估量表评分更低、认知功能障碍更加严重［8］。

Hcy是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸的代谢产物，可通过氧化应激、炎性反应、内皮功能障碍、血管平滑肌细胞增殖、内质网应激等多种途径介导动脉粥样硬化［9］，正常人的空腹血浆Hcy水平5～15μmol／L，高于此范围可判定为HHcy，自从1969年HHcy首次被证实与动脉粥样硬化及血栓形成具有相关性，有关Hcy水平与心脑血管疾病的关系问题一直是国内外学者的研究热点［10］，各类型ICVD 患者通常均表现为血浆Hcy水平的升高，这一因素可能是与传统危险因素无关，研究显示，具有较高血浆Hcy水平的脑血管病患者的白质区高信号评分显著高于具有较低Hcy水平的患者，即使是中等程度的HHcy也可显著增加脑小动脉病变的严重程度。HHcy不仅是成年ICVD 发病的危险因素，儿童ICVD 患者的急性期血清Hcy水平也会出现显著的升高，HHcy可能在其发生和发展中也发挥重要的作用［11］，同时，ICVD 患者的血浆Hcy水平还与其复发情况具有相关性，未对HHcy进行干预的脑梗死患者在首发后3a内的脑梗死复发率显著高于无HHcy的患者或接受干预的患者，控制血浆Hcy水平有助于降低脑梗死的复发率。但也有学者对Hcy水平的指示作用提出了质疑，研究显示，虽然高Hcy水平与进展性缺血性脑卒中等重症ICVD 的发生和进展具有相关性，但Hcy水平仍不能作为评估脑卒中进展程度及神经功能缺损恶化程度的依据［12］。本研究显示，IMT 正常患者HHcy发生率显著低于IMT 增厚（χ2＝15．293，P＜0．05）或斑块形成患者（χ2＝33．434，P＜0．05），而IMT 增厚患者与斑块形成患者的HHcy发生率的差异无统计学意义（χ2＝0．228，P＞0．05）；斑块形成患者血浆Hcy水平的中位数高于IMT 增厚或IMT 正常患者，其分布差异有统计学意义（q＝3．264、3．827，P＜0．05），IMT 增厚患者血浆Hcy水平的中位数高于IMT 正常患者，其分布差异有统计学意义（q＝3．155，P＜0．05），说明血浆Hcy水平的升高和HHcy发生率的上升提示颈动脉病变程度的加剧，可反映颈动脉粥样硬化斑块形成风险的提高；易损性斑块患者的HHcy发生率显著高于非易损性斑块患者（χ2＝8．280，P＜0．05），易损性斑块患者的血浆Hcy水平的中位数高于非易损性斑块患者（P＜0．05），说明血浆Hcy水平的升高和HHcy发生率的上升可提示颈动脉斑块稳定性的降低，可反映斑块破损、脱落风险的增加；血浆Hcy水平（OR＝1．392）与血脂异常（OR＝15．356）、糖尿病（OR＝3．185）、吸 烟 史（OR＝2．241）、高 血 压（OR＝2．469）、年龄（OR＝1．102）均为颈动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素（P＜0．05），说明血浆Hcy水平异常针对颈动脉硬化斑块形成的影响可独立于其他传统因素，可能在ICVD 发病的病理过程中发挥重要作用。

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