脑梗死并胃十二指肠溃疡穿孔的围手术期护理体会

侯 珂

河南镇平县中医院 镇平 474250

胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症，起病急、发病快、病情重，临床特征主要表现为上腹部剧痛、恶心、呕血、便血等，如不及时手术治疗，可发生严重感染休克、急性弥漫性腹膜炎［1］，严重者导致死亡。但脑梗死合并胃十二指肠溃疡穿孔的情况较少见。目前，修补术或胃大部分切除术［2］是主要的手术治疗手段，但也存在发生内出血、切口感染与吻合部梗阻等并发症的可能。围手术期内优质的心理护理服务不但可使手术顺利完成，提高手术的效果，还能及时抢救患者的生命［3］。本文选取我院2009-01—2014-06收治的39例脑梗死并胃十二指肠溃疡穿孔患者，采用不同的手术方式治疗，且围术期给予有效的护理措施，观察手术治疗及护理的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院脑梗死并胃十二指肠溃疡穿孔患者39例，均有腹痛及腹膜炎体征，X线检查隔下均有游离气体。穿孔前发生片状脑梗死27例，腔隙性梗死12例；男30例，女9例；年龄25～65岁，平均（44.2±6.8）岁；胃溃疡史2～24a，平均（10.8±3.4）a；穿孔时间1～10h，平均（6.8±1.5）h。根据手术方式不同，随机分为2组，修补术组21例，切除术组18例，2组年龄、性别、胃溃疡史、穿孔时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法 所有患者均采取胃肠减压，禁食5d左右，并给予H2受体阻滞剂及抗生素等治疗［4］。2组患者均采用气管内插管麻醉，修补术组行穿孔修补术，切除术组行胃大部切除术，术后禁食禁饮，并继续予以胃肠减压及抗感染治疗，同时给予营养支持、抑酸等措施，口服奥美拉唑等药物。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析与处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料以频数或率（%）表示，行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 2组患者一般情况比较

2 护理

2.1 围手术期护理

2.1.1 术前护理：胃十二指肠溃疡穿孔手术为急诊手术，术前应尽量完善各项检查，全面掌握患者的基本情况，了解有无手术禁忌证；常规吸氧，监测血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等，置胃管、尿管，建立静脉通道，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，同时给予抗生素防治感染，为手术创造条件；帮助患者采取舒适体位，做好心理护理，消除患者的恐惧、紧张心理，减轻其疼痛，同时进行患者及家属的宣教解释工作，使其保持良好的心态，积极配合手术治疗。

2.1.2 术中护理：将患者送至病房，严格交接；严密观察患者病情及生命体征的变化，配合医师进行麻醉、手术等操作。

2.1.3 术后护理：①心理护理：术后及早开展卫生宣教和健康教育，与患者进行积极、有效的沟通，使其增强战胜疾病的信心，以减轻患者术后的疼痛，提高患者的满意度。②生命体征监测与观察：患者入监护室后进行心电监护，术后6h内每隔30min记录患者的生命体征，严密观察患者神志、皮肤与甲床颜色、尿量等体征，记录24h出入量、肛门排气时间等，记录患者腹痛症状消失的时间；若患者出现烦躁不安，脉搏细弱，脉率120次／min以上，收缩压12kPa以下，提示低血容量休克的，应立即报告医生处理，并给予补充血容量；若患者出现脸色苍白、皮肤湿冷等，则提示微循环灌注不足，报告医生或遵医嘱处理。③引流液的观察及胃管的护理：责任护士需密切观察胃管引流液的颜色、性质及24h的量，若短时间内引流出大量鲜红色血液，则高度提示内出血可能，应及时通知医生止血。腹腔引流管术后24h内引流量一般≤50mL，呈淡红色，多为冲洗液；若引流液呈鲜红色，则有活动性出血的可能。保持胃管通畅，每2h挤压1次，防止松动和脱出，如果发生脱出现象，禁止盲目插入，避免损伤胃肠吻合口；术后2～3d肠蠕动恢复可拔除胃管。④加强口腔护理：每天2次的雾化吸入，有利于痰液咳出，减轻插管引起的咽部不适，避免感染的发生。⑤饮食护理：饮食要遵循少食多餐、循序渐进的原则，术后2～3d肠蠕动恢复后拔除胃管，可少量饮水，拔胃管后第2天进全流食，如蛋汤、菜汤、藕粉等，50～80mL／次，第3天可达到100～150mL／次，第6天可进半流质，2周后可恢复正常饮食，但应避免进食易引起腹胀的不易消化食物，以防止再次诱发穿孔。⑥尿管的护理：保持尿管通畅，做好会阴部清洁工作，观察尿液的颜色、性质和量，每周行膀胱冲洗1～2次，并及时更换集尿袋。⑦疼痛的护理：通过心理安慰、分散其注意力或采取舒适的体位缓解患者术后伤口的疼痛，如出现腹痛，应及时查明疼痛性质，以辨别是否腹腔内出血等，同时给予止痛药物，待血压平稳后给予半卧位，保持腹肌松弛，可减轻疼痛，并有利于腹腔引流，改善呼吸和循环［5］。⑧并发症的护理：胃十二指肠溃疡穿孔术后常见并发症有胃出血、十二指肠残端破裂、胃排空障碍、胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或瘘、后梗阻、碱性反流性胃炎等［6］，术后严密观察患者的各项生命指征及患者主诉，以及时发现并发症，如腹腔内出血常表现为失血性休克症状，要严密观察患者腹部变化；若腹腔或切口局部出现疼痛和压痛，伴体温升高，提示炎症存在。

2.2 出院指导 向患者及家属进行胃十二指肠溃疡知识的宣教，重点强调控制饮食、规范药物维持治疗的重要性，使其能更好地配合术后长期治疗和自我护理；指导患者劳逸结合，自我调节，保持心情舒畅；让患者深刻认识吸烟的害处，从内心树立自主的戒烟意识，引导患者参加有益的体育运动和社交活动；戒酒、禁食刺激性食物及碳酸饮料，选择高营养，富含铁、钙、维生素的食物［7］；交代胃十二指肠溃疡穿孔修补术患者术后3个月复查胃镜，了解溃疡愈合情况，如有腹痛、反酸、嗳气或恶心、呕吐要及时诊治。

3 结果

修补术组患者手术时间、排气与排便时间均较切除术组短，且术中出血量少，并发症发生率低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组各指标及并发症发生情况比较 （±s）

表2 2组各指标及并发症发生情况比较 （±s）

组别 n 手术时间（min）排气时间（d）排便时间（d）术中出血量（mL）并发症发生率［n（%）］修补术组 21 88.6±21.6 2.2±0.8 3.2±0.8 55.8±16.9 3（14.3）切除术组 18 140.8±24.6 3.6±0.9 4.8±1.1 140.2±26.1 8（44.4）

4 小结

胃十二指肠溃疡急性穿孔后，有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，可引起化学性腹膜炎，导致细胞外液丢失及细菌毒素的吸收［8］，因此需紧急处理。既往多主张对胃十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除术，以求根治溃疡。目前，随着损伤控制理念的提出，溃疡穿孔修补术被认为是更合理的选择，与胃大部切除术相比，其具有手术创伤小、并发症少、患者术后恢复快、住院时间短等特点，符合现代外科学的发展方向。我们的体会是，及时准确的诊断，合理选择手术适应证，配以有效、优质的围手术期常规护理及心理护理工作，并做好出院指导，减少并发症，是提高手术效果、减轻患者疼痛、促进患者康复、提高患者满意度的重要保证。

［1］黄小兰.2种手术方式治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床观察及护理［J］.临床合理用药，2011，4（3A）：21-22.

［2］曹伟新.外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：86-87.

［3］宋燕燕，潘瑞华.37例胃十二指肠溃疡大出血围手术期护理体会［J］.中国医学创新，2013，10（2）：97-98.

［4］张国海.脑梗死合并胃十二指肠溃疡穿孔的治疗体会［J］.河南实用神经疾病杂志，2003，6（5）：44-45.

［5］景素姣.胃十二指肠溃疡穿孔手术的围手术期护理［J］.河南外科学杂志，2011，17（1）：113-114.

［6］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：457.

［7］李娟.72例胃十二指肠溃疡穿孔术护理体会［J］.河南外科学杂志，2011，17（1）：124-125.

［8］马曙涛，努尔买买提，张世天.腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的临床体会［J］.中华中西医杂志，2010，8（10）：13-14.