老年阿尔茨海默病合并院内肺部感染的病原菌分布及耐药性监测

熊茂翔

成都市第四人民医院 成都 610034

现将2011-01—2013-010在我院神经内科住院的126例老年AD 患者院内肺部感染的病原菌特点及耐药性变化报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 2011-03—2013-02我院神经内科住院的老年阿尔茨海默病（AD）院内肺部感染患者126例，均符合中华医学会呼吸分会提出的医院内获得性肺部感染的诊断标准［1］，男64例，女62例，年龄61～85岁，平均（67．6±13．5）岁。所有患者入院48h后发病，主要有以下临床表现：发热；咳嗽、咳脓或咳嗽性质改变；肺部闻及湿啰音；血常规示白细胞计数或中性粒细胞比例增高；部分病人胸部X 线片示斑片阴影及浸润病变或与入院时显示新的炎性病变或痰培养出病原菌。

1．2 病原菌鉴定和药敏试验 标本取自痰液或深部吸取的气道分泌物。痰液标本要求清晨起用生理盐水加3%双氧水漱口，用力咳痰，置无菌痰盒内立即送检，1次／d，连续3d。细菌鉴定采用法国梅里埃VITEK2全自动细菌分析仪；药敏试验采用纸片扩散法（药敏纸片和MH 琼脂均购自杭州天和微生物试剂有限公司），质控对照以大肠杆菌、绿脓假单胞杆菌及金黄色葡萄球菌。药敏试验结果严格按照NCCLS标准进行判断。

2 结果

2．1 痰培养结果 8例检出混合菌感染，共检出致病菌134株，其中G-菌80株（59．7%），G＋菌37株（27．6%），真菌17株（12．7%）。G-菌主要包括绿脓假单胞杆菌28 株（20．9%），克雷伯杆菌26 株（19．4%），大肠杆菌24 株（17．9%），肝炎杆菌21 株（15．67%）。G＋菌主要包括金黄色葡萄球菌8 株（5．97%），表皮 葡萄球菌6 株（4．48%），化脓性链球菌5株（3．73%）。见表1。

表1 老年阿尔茨海默病患者合并院内肺部感染病原菌分布情况 ［n（%）］

2．2 药物敏感性试验结果 对主要G-菌中的绿脓假单胞杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌及肝炎杆菌进行耐药分析发现，4种主要G-菌均对泰能最为敏感，而对头孢噻肟、氨苄西林、庆大霉素、哌拉西林和环丙沙星等抗生素耐药性较高，4种主要G-菌特别对氨苄西林耐药情况非常严重。见表2。对主要G＋菌中的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及化脓性链球菌行耐药分析发现，3种主要G＋菌均对万古霉素未产生耐药性，而对四环素、青霉素G 耐药现象非常严重。见表3。

表3 主要G＋菌的耐药情况 （%）

3 讨论

阿尔茨海默病（Alzheimer＇s disease，AD）是发生在老年前期或者老年期的行为损害及进行性认知功能下降为特征的中枢神经系统的退行性病变，是最常见的一种老年痴呆类型。目前我国人口老龄化加重，AD 的发病率逐渐增高［2］。AD 患者常见抑郁症、精神行为异常、继发肺部感染及尿路感染等并发症。AD 患者肺部感染是患者死亡的主要原因［3］。AD 病人院后肺部感染发生率较高主要与下列因素有关：由于AD 患者的生活自理能力非常低，自身机体免疫功能低下，很多AD 患者合并多种慢性疾病；AD 患者需要长期服用抗精神疾病类型的药物，对免疫功能及肝肾功能有一定的损害，常造成患者口干或流涎、腹泻或便秘、胃肠蠕动增强或减弱及咽喉肌功能失调，可导致正常菌群寄居的部位改变，使人体正常菌群失调；还有大多数抗精神病药物都可能抑制白细胞，一些还使患者体内粒细胞下降甚至缺乏，增加了AD患者肺部感染的几率［4］。由于AD 患者自身免疫功能降低，且合并院内肺部感染，造成患者机体内环境失衡，原来寄居在上呼吸道的致病菌，则进入下呼吸道，引起肺部感染。自20世纪90年代到目前为止，发生在下呼吸道感染的致病菌主要是G-菌，已不是G＋菌［5］。本研究发现，老年AD 患者肺部院内感染仍是以G-菌为主，占总病原菌的59．7%，主要包括绿脓假单胞杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌及肝炎杆菌。本研究还发现，真菌在病原菌中也占有一定比例（12．7%），真菌对机体的致病性非常强烈，对机体的破坏性非常强，易导致组织溃疡、坏死及肉芽肿，应引起临床医生高度重视。

耐药就是细菌对药物失去敏感性，使治疗失去效果，降低了疗效。致病菌产生耐药主要由于灭活酶的产生、细胞膜通透性的改变、靶位的改变及细胞本身外排机制的产生等，这几种机制单独或协同作用可对抗菌药物的敏感性产生影响［6］。本研究采用几种常见抗生素对主要致病菌进行药敏试，发现病原菌发生较为严重的耐药性。医院内感染中绿脓假单胞杆菌是常见的病原菌，使用抗生素后易发生获得性耐药性，如通过β-内酰胺酶的产生、药物作用靶位的改变及外膜对药物的低通透性等机制发生耐药［7］。本研究中耐药性试验结果显示绿脓假单胞杆菌的耐药性很强，其对氨苄西林、头孢噻肟及哌拉西林的耐药率均超过40%，对庆大霉素及环丙沙星的耐药率也达到30%以上，提示对AD 患者进行抗感染治疗时，要在细菌药敏试验的结果基础上合理运用抗生素，才能达到良好效果。本研究还显示，G-菌对泰能的耐药率最低，原因是泰能具有超广谱、高效抗菌活性，对AD 患者合并肺部感染严重患者首选泰能可使患者病死率下降［8］。对表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌主要的G-菌进行耐药分析，显示3种主要G＋菌对青霉素G、四环素耐药非常强，耐药率均超过60%。未发现任何一种G＋菌对万古霉素有耐药性，表明对AD 患者合并肺部感染严重者首选万古霉素抗感染治疗，可取得良好的效果。

综上所述，老年AD 患者合并院内肺部感染起病非常隐匿，发病表现常以非特异性症状，所以不易引起临床医生的高度警惕，易漏诊或误诊。因此，临床医生应避免经验性用药，要对病原菌进行检查，根据药敏试验的结果有针对性地用药，从而达到更好治疗效果。

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［2］李敏静，朱惠莉．老年人肺部感染及重症肺炎诊治研究的新进展［J］．老年医学与保健，2010，16（3）：183-186．

［3］Keith PK．Clinical impact of antibiotic resistance in respiratory tract infections［J］．Int J Antimicrobial Agents，2007，29（Supp 1）：S6．

［4］龙元先，唐雨萌，唐利军．中国阿尔兹海默病主要影响因素的Meta分析［J］．中国预防医学杂志，2013，14（1）：59-63．

［5］刘静，杨遥，徐江涛．Tau 蛋白过度磷酸化与阿尔茨海默病［J］．医学综述，2013，19（3）：423-425．

［6］杨新玲，刘雪晴，杨杰民．肺炎衣原体感染与阿尔茨海默病的关系［J］．中国人兽共患病学报，2013，29（2）：195-198．

［7］陶红．老年患者院内肺部感染182例病原菌分布及其耐药性分析［J］．实用医学杂志，2011，25（7）：1 149-1 150．

［8］雪胱，朱洁，费玉娥．晚期阿尔茨海默病患者肺部感染的临床特点及相关因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2013，19（5）：738-741．