益气平肝活血法治疗眩晕验案*

2015-12-09王作林寇冠军王保和

云南中医中药杂志 2015年9期

关键词：钩藤天麻高血压病

王作林，寇冠军，徐强，王保和

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

益气平肝活血法治疗眩晕验案*

王作林1，寇冠军1，徐强2，王保和2

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

眩晕是临床中很常见疾病，其中眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见。轻者闭目则止，重者头晕眼花，视物旋转不定，不能行走站立，或伴有恶心、呕吐等症，甚至昏晕。高血压是导致眩晕的主要疾病之一，临床最为常见，严重高血压可累及心、脑、肾等多脏器，危及生命。临床此类高血压患者中，大部分中医辨证属阴虚阳亢，虚中夹实之证。在跟师学习中，导师善于根据虚实夹杂的病机，灵活运用益气、平肝、活血、通络等治法来治疗眩晕疗效显著，附以病案，报道如下。

益气活血；平肝；活血通络；高血压

眩晕是临床中常见的症状，其中高血压、颈椎疾患，内耳眩晕症等疾病所占比重较大。早在《内经》中提出“诸风掉眩，皆属于肝”，“上气不足”，“髓海不足”等[1]。仲景《金匮要略》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”属于支饮导致头目昏眩的情况。朱丹溪专主乎“痰”，痰浊上蒙清窍之眩晕，可选半夏白术天麻汤加减化裁治疗。而张景岳多从肾虚立论，提出：“眩晕者，虚者居其八九，而兼火，痰者不过一二”。王清任提出血瘀可致眩晕，通窍活血汤为代表方剂。眩晕的病位在头窍，涉及肝、脾、肾等脏腑，其中以肝为主。落实到脏腑经络，不离肝，脾，肾，脑。急则治痰，缓则注重脾肾，久病痰瘀同调。本案两例患者均属虚实夹杂，病位在肝，脾，脑，涉及太阳经。王师认为高血压的证候要素包括：肝阳(火)，内风，气虚，阴虚，血瘀，络脉不通。针对各病理因素，尊内经“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

认识高血压的证候要素对临床诊断和治疗高血压有极其重要的意义。申春悌等[2]采用因子分析的统计方法对5个三级甲等中医医院的1280例高血压患者的中医证候做了分类总结研究，研究结果显示高血压患者的病位主要集中在肝、脾、肾、心。病性类证候要素主要为内热、阳亢、阴虚、气虚和风、痰、湿、瘀。彭丽莉[3]等分析研究了原发性高血压患者伴有抑郁症和高血压患者不伴有抑郁症的证候特点，结果显示不伴有抑郁症的高血压患者的中医主要证型为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿蕴盛、阴阳两虚。而证候要素与证型分布相当匹配火热、痰浊、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、湿、浊气、虚。上述对于于高血压病的中医证候认识与王师之见颇为契合。平肝潜阳，清火熄风之大法可针对性的治疗高血压病的主要证候对治疗高血压病，收效明显。公国睿等[4]观察天麻钩藤饮治疗100例高血压患者临床疗效，予100例患者口服天麻钩藤饮，日1剂，早晚分服，疗程2个月，研究结果显示治疗后较治疗前患者血压显著降低(P<0.05)，总有效率为85.0%。说明通过平肝潜阳清火熄风之大法治疗高血压具有良好疗效。钟广伟等[5]观察平肝潜阳方对早、中期原发性肝阳上亢型高血压病的降压效果，研究结果显示平肝潜阳方具有良好的降压效果，且对于高血压患者的夜间血压的控制更为出色(P<0.05)。该研究还证明本方能够降低血清AngⅡ和Hs-CRP中的含量而对血清CGRP的含量则有提高作用(P<0.01)。推测其降压机理可能与抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性有一定关系。

现代医学认为眩晕的病因多种多样，涉及多学科多系统。将眩晕定义为因视觉、本体觉、前庭功能障碍所致的一组症候，而不是一个独立的疾病，包括梅尼埃病、迷路炎、高血压、椎-基底动脉供血不足、颅内肿瘤等在内的多种疾病均能引起眩晕[6]。有研究前庭系统性中枢性眩晕，前庭周围性眩晕，非前庭系统性眩晕。脑后循环脑血管病性眩晕、TIA等。中医药辨证治疗眩晕，疗效显著，现代研究发现[5～8]：平肝潜阳方对早、中期原发性高血压病患者具有较好的降压疗效，能够改善临床症状、提高生活质量、调节血脂代谢，其作用机制可能与减轻炎症反应及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性有关。中药黄芪、熟地、杜仲、桑寄生、钩藤、罗布麻、葛根、川牛膝单药及其复方等，可能明显降低尿mALB及β2-MG水平。但有些患者血压仍偏高者，则需要继续服用降压药物，中药缓解症状，西药降压，起到优势互补的效果。

1 病案举例

案1：陈某，女，58岁，天津人，2014年5月22日初诊。主诉：间断头晕乏力1年余，加重2个月。患者1年前间断出现头晕乏力，测血压偏高，服用缬沙坦胶囊控制。近2月来上述症状加重，现时感头晕，乏力，活动后气短，纳可，二便调，夜寐欠安。舌质紫暗，苔薄白，脉弦滑。测血压150/80mmHg，心电图示：窦律，ST-T未见异常。中医诊断：眩晕，属肝阳上亢证。西医诊断：高血压病。治以平肝潜阳，活血活络，养血安神。处方：当归15 g，黄芪30 g，葛根15 g，川芎15 g，菊花10 g，赤芍15 g，白芍15 g，酸枣仁15 g，首乌藤30 g，合欢皮15 g，炙甘草6 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，天麻10 g，钩藤15 g。7剂，日1剂，水煎分服，嘱西药服用安博诺治疗。二诊(2014，5，29)：药后头晕，睡眠差症状较前减轻。上方去天麻，钩藤，加桃仁15 g，红花10 g。三诊(2014，6，5)：原方去菊花，加槲寄生10 g，继续服用7剂，巩固疗效。西药继续服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，1片/次，1次/日，并监测血压。分析：患者年近六旬，间断头晕1年余。分析病史、症状、体征，为本虚标实之眩晕。《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”。患者头晕，脉弦，辨病位在肝。肝脏属木，其性刚烈，喜条达而恶抑郁，其主要生理功能为主疏泄和藏血。肝失疏泄，气机不畅，肝之阳气亢逆，上冲清窍，则头晕，甚则胀痛。心气不足则乏力，活动后气短，肝失藏血，肝血匮乏，阴血不足以涵养心阳或肝火上扰心神以致心之阳气亢盛，阳盛阴衰，阳不入阴，则睡眠差多梦。气能行血，气虚则血行不畅。肝阳亢逆，火热耗伤血脉阴津，故舌质紫暗为血瘀征象。本患者气血不足，肝阳上亢。导师治以平肝柔肝，养血安神，活血通络。处方选天麻，钩藤，菊花平肝潜阳；黄芪，当归，白芍益气养血柔肝；葛根，川芎，丹参，鸡血藤活血通络；加酸枣仁，首乌藤，合欢皮养血安神。二诊减平肝之天麻，钩藤；加重活血化瘀力量。三诊加桑寄生培补肝肾以治本。药证相符，立法方药丝丝入扣，故收桴鼓之效。

案2：李某，女，60岁，天津人，2014年3月21日初诊。主诉：头晕半年余，加重2天。现病史：患者诉半年前出现头晕，测血压最高达185/90mmHg，平素口服氯沙坦钾片，左旋氨氯地平片，血压控制不佳，偶手麻，头项拘紧不适，无胸闷，心悸，无恶心呕吐，无汗出。近2日来头晕加重，坐卧均感不适，纳可，二便调，寐安。舌质淡暗有齿痕，苔薄白舌根部少苔，脉弦滑。查体：双肺(-)，心律齐，心率：80次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。BP 160/80 mmHg。辅助检查：双侧颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化。血流变示：全血黏度增高。血脂：TC 6.61 mmol/L，TG 4.19 mmol/L，LDL-C：4.28 mmol/L，Fib：4.8 g/L。中医诊断：(1)眩晕(阴虚阳亢证)；(2)胸痹(气虚血瘀证)；西医诊断：(1)高血压病；(2)高脂血症。治以平肝潜阳，益气活血通络。处方：赤芍15 g，川芎15 g，葛根15 g，菊花10 g，当归15 g，天麻15 g，钩藤15 g(后下)，白芍15 g，黄芪30 g，桃仁15 g，红花10 g，牛膝15 g，夏枯草10 g，甘草6 g。7剂，日一剂，水煎分服。二诊：头晕较前减轻。上方去钩藤，桃仁，红花，牛膝；加党参，白术，茯苓，泽泻各15 g。继服用7剂。西药左旋氨氯地平1片，QD；氯沙坦钾1片，QD。三诊：血压不稳，头晕又反复，仍头晕头胀，颈项不适，上方去茯苓，泽泻；加北沙参30 g。服用7剂。西药同前。四诊：服药后效果很明显，血压稳定，头晕减轻，仍有口干，口淡，偶心悸，舌脉同前，上方继续服用7剂。五诊：偶有左上肢麻木，头胀，口微干苦，上方加地龙10 g，黄芩10 g，黄连10 g，栀子15 g，枳壳10 g，柴胡10 g。4剂，炼蜜为丸。巩固疗效。分析：督脉走行于人体后上于头部，足太阳经经亦行于背部。患者头晕，头项不适，病位在肝和太阳经，经络不通则手麻，舌淡有齿痕，苔白，脉弦滑，为气虚血瘀之象。辨证属阴虚阳亢，气虚血瘀证。治以平肝、益气、活血、通络。方中赤芍，菊花，夏枯草，天麻，钩藤苦寒以清肝平肝。白芍，当归养血柔肝，葛根，川芎入太阳经解项强，药理学研究证实两药均能扩张椎动脉血管，增加脑供血。有研究证实，葛根中含有的有效成分葛根素能够使脑血管扩张，改善脑微循环，缓解脑缺血状态[9]，并能够有效治疗伴有椎动脉一侧优势的中枢性眩晕[10]。川芎中主要有效成分川芎嗪对钙离子通道具有阻止作用[11]，从而使血管扩张，改善血液循环。而川芎嗪对于椎动脉型颈椎病眩晕的临床症状改善具有良好的效果[12]，这也反映了其具有一定扩张椎动脉的作用，从而改善脑供血不足。生黄芪益气，桃仁，红花活血通络。牛膝活血、引血下行。药后主证均较前缓解，加党参，白术，茯苓，泽泻健脾利水治本；口干加沙参养阴；上肢麻口苦加地龙通络，黄芩、黄连、栀子苦寒清热，柴胡引药入肝经。本着治病求本，抓病机的原则，随证加减，疗效显著。

[1]南京中医学院.黄帝内经素问译释[M].2版，上海：上海科学技术出版社，1979：672-708.

[2]申春悌，陆岩，陈炳为，等.高血压病中医证候要素提取和命名的方法学研究[J].南京中医药大学学报，2010，26(5)：335-338.

[3]彭丽莉，史大卓.原发性高血压病伴抑郁患者的中医证候要素分析[J].北京中医药，2010，29(7)：534-536.

[4]公国睿，李学辉，倪秀军，等.天麻钩藤饮加减治疗高血压病疗效观察[J].湖北中医药大学学报，2012，14(2)：56.

[5]钟广伟，罗艳红，相玲丽，等.平肝潜阳方治疗早、中期原发性高血压病患者的临床疗效研究[J].中国中药杂志，2010，35(6)：776-777.

[6]曾健，第五永长.脑清通汤加减治疗眩晕肝热血瘀证38例[J].河南中医，2015，35(2)：349-350.

[7]朱喜英，梁贤栋，胡宗仁，等.益肾平肝方对高血压早期肾损害患者动态血压、肾功能及血管内皮功能的影响[J].中成药，2010，32(4)：544-545.

[8]雷正一，王硕仁.黄芪对心血管系统的作用[J].中国中西医结合杂志，1993，13(7)：443-446.

[9]江庆华.葛根素的药理作用与临床应用近况[J].中国热带医学，2006，6(2)：326-327.

[10]葛中林.葛根素注射液治疗椎动脉优势型眩晕的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9(11)：1339-1340.

[11]邓春玉，钱卫民，阮小薇，等.川芎嗪对大鼠胸主动脉平滑肌电压依赖性Cl-通道的影响[J].中国应用生理学杂志，2002，18(3)：212-217.

[12]郝银丽，尚玉才，侯莉娟，等.川芎嗪治疗椎动脉型颈椎病的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15(2)：11-13.