苏藩主任治疗眼底血证临床经验*

董 玉，孙丽平，王 鹏，苏 藩

(云南省中医医院，云南 昆明 650000)



苏藩主任治疗眼底血证临床经验*

董 玉，孙丽平，王 鹏，苏 藩

(云南省中医医院，云南 昆明 650000)

眼底血证是眼科临床中的常见病、多发病，其囊括了现代医学视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、高血压眼底出血、糖尿病视网膜病变等各种疾病导致的眼底出血，目前其发病率正逐年上升。本文旨在总结导师苏藩主任五十余年的临床经验。苏藩主任统一了眼底出血疾病的中医病名，将各种眼底出血疾病归属于“眼底血证”的范畴，他认为眼睛由于组织紧密、血络微细的特点，血络易被各种病变及病理产物阻塞而发生出血，并据“出血必有瘀，有瘀必出血”、“瘀滞损三光，瘀化则目明”，眼底出血证与其它出血证不同，眼内出血后，外无出路，必产生瘀而停滞，决定了眼底出血证不宜单纯止血，而宜尽早活血化瘀、理气通络。导师重视辨病与辨证相结合，强调脏腑辨证，临床上将其具体分为肝胆实热，目络瘀滞、肝肾阴虚，目络瘀滞、肝脾不调，瘀湿不化、心脾两虚，瘀湿不化、脾肾两虚，瘀湿不化五型，临证中从眼局部和整体的病情变化出发，把握病机随证施治，治予清泻肝胆、滋阴降火、疏肝健脾、健脾养心、温肾健脾活血通络之法，配合单方用药复方光明胶囊(血竭、水蛭、地鳖、地龙、川芎、冰片等)口服以活血通络明目，祛除病邪，调整脏腑功能，使机体恢复“阴平阳秘”的生理状态，最终达到治疗疾病的目的。

苏藩主任；临床经验；眼底血证

苏藩主任是云南中医学院第一附属医院主任医师、硕士生导师，云南省荣誉名中医，全国第四批中医药专家学术继承工作指导老师，2013年成立国家级名医工作室——苏藩名医工作室。苏藩主任行医50余载，一直从事临床医疗、教研工作，曾师从中医眼科名家陆南山、陈达夫先生，溯源易经，深研经典，博览众书，勤求古训，采众家之长，探究医理，衷中参西，融会贯通，在长期的临床医疗实践中形成了自己独特的学术思想和医疗风格。

眼底血证属中医“暴盲”、“视瞻昏渺”范畴。它不是一种独立的眼病，而是许多眼病和某些全身疾病所共有的特征，包括视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视乳头血管炎、高血压眼底出血、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性(湿性)等疾病导致的眼底出血。其临床以眼外观端好、视力骤降为特点，起病迅速，迁延难愈，现代中医治疗多采用辨病与辨证相结合，分期治疗的方法[1]，然治疗仍颇为棘手，预后不良。而苏藩主任在长期的临床实践中，积累了一套实用有效的治疗方法，现将其治疗眼底血证的经验介绍如下。

1 将眼底出血疾病中医病名归属于“眼底血证”

血证是出血性疾患的统称。当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢于脉外而形成各种血证。苏藩主任根据多年的临床经验将眼部各种疾病导致的眼底出血，以及玻璃体周围组织如视网膜、葡萄膜的血管破裂血液流入并积聚于玻璃体之眼疾统归为“眼底血证”，并申报为省级重点专病，统一了眼底出血疾病的中医病名，以利于掌握眼底出血疾病的病变规律，给予系统、积极、有效地治疗，充分体现出中医临床诊疗特色，从而提高临床诊疗水平，并为中医眼科重点专病的的临床、科学研究搭建了一个良好的平台[2]。

2 眼底血证，以通为要

经曰“目得血而能视”。血者气之所化也，为人生所赖，不可无也。苏藩主任认为，血能泽脏腑，润经络，养筋骨，濡九窍，充满一身，目受其养，固宜流通，而不宜瘀滞者也。现代中医眼科界认为眼底出血的症结在于气滞血瘀，栓子阻塞脉道(静脉)。气滞主要是气机不利，血瘀是因血液流速减慢或停滞，或渗于脉外而致血瘀。气滞血瘀的根本原因在于脏腑功能失调，如心火亢奋，心气虚，肝气郁结，脾气虚弱，肺气不足，气机壅塞以及肾气虚，肾精亏都可导致。导师认为眼睛由于组织紧密、血络微细的特点，血络易被各种病变及病理产物阻塞而发生出血，并认为血行脉中，气行脉外，一方面“气行则血行，气滞则血瘀”，另一方面，血瘀亦可致气机升降失常，波及五脏六腑、表里内外、四肢九窍，发生种种病理变化，气滞导致血瘀，血瘀加重气滞，二者互为因果，血瘀可以凝结，凝结于脉中形成血栓而阻塞脉道发生出血。据出血证的规律“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滞损三光，瘀化则目明”而得出眼底出血证与其它出血证不同，眼内出血后，外无出路，必产生瘀而停滞，决定了眼底出血证不宜单纯止血，而宜尽早活血化瘀、理气通络。

3 辨病与辨证相结合，重视脏腑辨证

鉴于历史的原因，古人未能窥视眼底的生理、病理改变，对内障眼病只能凭症状而命名及治疗，显现得过于笼统，苏藩认为现代中医眼科应充分应用现代先进的检查手段，将中医眼科望诊延伸到局部，从宏观到微观，二者结合，尤其是对眼底血证的诊疗时，重视采用西医病名结合中医辨证论治，真正体现了中西医兼容、各取所长、扬长避短、相辅相成，即以病为纲，病证结合，辨证论治。

眼能够明视万物，辨别颜色，是赖五脏六腑精气的滋养。所以《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”如果脏腑功能失调，精气不能充足流畅地上注于目，就会影响眼的正常功能，甚至发生眼病。《灵枢·五癃津液别篇》又说：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”眼虽是局部的器官，但却和五脏六腑有密切联系，亦直接受到脏腑的影响，其功能作用直接影响着人的生命活动。苏藩主任认为中医强调人体的整体性，故在治疗眼病时，亦不可忽视脏腑病理变化。当脏腑功能失调，可引起眼的病理变化，而眼部发生疾病时，往往也会出现全身证候。他指出在治疗眼底血证时，宜辨清脏腑病证，抓住疾病主要矛盾，切中要害，处方用药[3]。

4 辨证分型

临床中苏藩主任将各种疾病导致的眼底出血证分以下5型进行辨证施治。

4.1 肝胆实热，目络瘀滞型 除主症外，伴头痛，口干苦，心烦失眠。舌红，苔薄黄，脉弦或弦数。治则：清泻肝胆，活血化瘀。方药：龙胆泻毒汤加减。处方：龙胆草、黄芩、栀子、木通、生地黄、归尾、炒柴胡、蒲公英、金银花、牡丹皮、川芎、蒲黄、五灵脂、甘草。

4.2 肝肾阴虚，目络瘀滞型 除主症外，伴五心烦热，口干。舌红少津，苔薄，脉细弦或细数。治则：滋阴降火，活血化瘀。方药：知柏益坎煎加减。处方：知母、黄柏、生地黄、山茱萸、黑豆、茯苓、泽泻、丹参、川芎、蒲黄、五灵脂、甘草。

4.3 肝脾不调，瘀湿不化型 除主证外伴烦躁易怒或性情抑郁，或胁肋胀痛，口干苦，纳差或便溏。舌暗或边尖红或边有齿印，苔薄或腻，脉弦细。治则：疏肝健脾，活血化瘀。方药：疏肝解郁汤加减。处方：炒柴胡、赤芍、当归、白术、茯苓、香附、郁金、牡丹皮、丹参、蒲黄、五灵脂、甘草。

4.4 心脾两虚，瘀湿不化型 除主证外伴面色晄白，纳差，心悸失眠，神疲乏力。舌淡，苔薄白，脉细。治则：健脾养心，活血化瘀。方药：归脾化瘀汤加减。处方：太子参、生黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、炙远志、当归、川芎、蒲黄、五灵脂、甘草。

4.5 脾肾两虚，瘀湿不化型 除主证外伴有纳差或便溏或五更泄，或腹痛喜暖或形寒肢冷，舌淡暗或暗红或夹青，舌体胖，边有齿印，苔白或腻有津，脉沉细弦。治则：温肾化气，健脾祛湿，活血化瘀。方药：戊癸固元汤加味。处方：茯苓、桂枝、白术、砂仁、丹参、补骨脂、沙苑子、胡芦巴、薏苡仁、豆蔻、川芎、蒲黄、五灵脂、甘草。

以上五型均口服复方光明胶囊(龙血竭、水蛭、地龙、川芎等，按现代制剂工艺制成胶囊)，每次4粒，3次/d，治以活血化瘀通络明目。

5 典型病例

例1：王某，男，67岁，因右眼视力骤降3日来诊，专科检查，VOD：0.05，VOS：0.8，右眼底视乳头充血、水肿，边缘不清，以乳头为中心放射状、火焰状出血，色泽鲜红，静脉怒张迂曲，呈节段状，时隐时现，出血波及黄斑区，中心反光消失，伴烘热汗出，口干，舌红少津，苔薄，脉弦细，中医诊断：暴盲，证属肝肾阴虚、目络瘀滞；西医诊断：右眼视网膜中央静脉阻塞。治以滋阴降火、活血化瘀。方药：知柏益坎煎加减。配予复方光明胶囊中药兑服活血化瘀通络明目，门诊随证加减用药，二月后右眼视力 0.2，眼底检查：视乳头充血、水肿减轻，视网膜出血部分吸收，静脉怒张迂曲部分改善，黄斑区见点状出血，中心反光不见。

例2：关某，女，68 岁，因双眼视力下降3年余，左眼加重伴视力骤降半月余来诊。既往糖尿病病史20余年，双眼白内障术后5年。伴纳差，口干。舌淡暗，苔薄腻，脉沉细。专科检查：VOD：0.6 VOS：0.2右眼底视乳头边清色正，A：V=1：2，视网膜散在点状出血及黄白色渗出灶，黄斑区中心反光消失。左眼玻璃体泥沙样混浊，眼底窥不清。中医诊断：暴盲，证属肝脾不调、瘀湿不化，西医诊断：①左眼玻璃体积血；②双眼糖尿病视网膜病变，治予疏肝健脾，活血化瘀，予疏肝解郁汤日一剂口服，配复方光明胶囊中药兑服通络明目。中药服用二周后患者左眼视物较前清晰，感口干稍减，二便调。VOD：0.6 VOS：0.3 右眼底同前，左眼玻璃体泥沙样混浊减轻，左眼底隔雾状。舌脉同前。中药守方去当归，加黄芩、生地黄，继服半月后患者左眼视物较前清晰，感口干减，二便调。VOD：0.6 VOS：0.4右眼底同前，左眼玻璃体泥沙样混浊明显减轻，左眼底隔薄雾状。舌淡暗，苔薄腻，脉沉细，中药守方继服。

[1]王彤云.眼底出血的中医辨证论治初探[J].中国中医眼科杂志，2013；23(1)：51-52.

[2]孙丽平，董玉.眼底出血疾病的中医病名探讨[J].云南中医中药杂志，2014；35(1)：7-8.

[3]王鹏，董玉.苏藩主任运用脏腑辨证治疗眼病经验[J].云南中医中药杂志，2011；32(8)：2-5.

云南省教育厅课题“眼底出血疾病的中医病名及临床证型研究”(NO：2013y238)

董玉(1973-)，女，昆明人，研究方向：中西医眼科.

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1007-2349(2015)09-0003-03

2015-06-19)