需氧菌性阴道炎的辨证

2015-12-09胡佐鸿

医学理论与实践 2015年16期

关键词：肾阳乳酸杆菌阴道炎

胡佐鸿

四川省成都市第一人民医院病理科　610041

需氧菌性阴道炎的辨证

胡佐鸿

四川省成都市第一人民医院病理科610041

摘要本文应用中医微生态学说对需氧菌性阴道炎的菌群特征进行了辨证，其阴道优势菌乳酸杆菌的减少属于肾阳不足，而阴道需氧菌的增殖属于脾虚生湿，而宿主的免疫反应属于湿蕴化热。得出结论，需氧菌性阴道炎属于脾肾阳虚为本，湿蕴化热为标。

关键词需氧菌性阴道炎细菌性阴道病辨证中医微生态

需氧菌性阴道炎(Aerobic vaginitis，AV)是2002年Donders等[1]提出的概念。需氧菌性阴道炎既非由滴虫、念珠菌引起的特异性阴道炎也非细菌性阴道病(Bacterial vaginosis，BV),其临床特点表现为pH值>6，白带黄色，有异味(但非鱼腥味，KOH试验阴性)，可伴有外阴阴道瘙痒、灼热刺痛以致性交疼痛，又由于阴道充血红肿、溃疡，也增加HIV及性传播疾病感染倾向。与BV类似，AV同样给妊娠带来负面影响，可增加流产、早产、绒毛膜羊膜炎、新生儿脐带炎等的风险[2]。从阴道微生态的角度来看，AV主要表现为产生H2O2的乳酸杆菌减少或消失及肠源性需氧菌增多。因此，本质上AV是阴道微生态菌群失调[3]。微生态学平衡理论与中医学阴阳平衡理论之间存在非常一致的统一性[4]，正因如此，形成和建立了中医微生态学这一交叉学科[5]。需氧菌性阴道炎属于中医“带下病”范畴。本文将从中医微生态学的角度辨证AV。

阴道是一个复杂的微生态体系，各种微生物群相互作用、相互制约，其中乳酸杆菌是优势菌群，在维持阴道微生态平衡中起重要作用[6]。AV表现为阴道微生态菌群平衡失调，类似中医阴阳平衡失调。正常的优势菌群阴道乳酸杆菌减少或消失及肠源性需氧菌增多是AV的菌群特征，那么这些菌群盛衰孰阴孰阳呢？因此，AV辨证需解决的问题主要是阴道菌群的阴阳归属，首先是正常优势菌阴道乳酸杆菌的阴阳归属。中医阴阳学说认为：凡是剧烈运动的、外向的、上升的、温热的、明亮的、兴奋的等都是属于阳：而相对立静止的、内守的、下降的、寒凉的、晦暗的、抑制的等都是属于阴。对于人体具有推动、温煦、兴奋等作用的物质和现象属于阳；而对于人体具有凝聚、滋润、抑制等作用的物质和现象属于阴。据上述阴阳属性分类原则，笔者将论证阴道乳酸杆菌属于阳性菌群，而阴道需氧菌属于阴性菌群，并以此为基础辨证AV。

1需氧菌性阴道炎的辨证

1.1AV阴道乳酸杆菌衰减属于肾阳不足在女性一生，年龄、月经、妊娠、pH值及生理激素的变化等影响着阴道微生态菌群的构成及演替，而这些诸多因素造成的变化的后台仍然是卵巢激素在起作用。阴道乳酸杆菌(尤其是产酸乳酸杆菌)的生存需要阴道成熟鳞状上皮的糖原，而阴道鳞状上皮细胞的成熟受到卵巢雌激素的控制，故阴道乳酸杆菌是与雌激素相关的菌群。在青春前期儿童女性，雌激素水平低落，没有优势菌群；在女性雌激素明显升高的两个时段青春期、育龄期，阴道出现生理性的优势菌群——乳酸杆菌；更年期及绝经期，雌激素水平低落，优势菌群乳酸杆菌消失，回复到类似青春前期儿童的菌群状态[7]。清岛等报告有卵巢机能妇女阴道菌群常以乳酸杆菌为优势菌，而无卵巢机能妇女常无优势菌群；大乔氏报告育龄期妇女的标本中，乳酸杆菌为优势菌群的个体占多数，而随年龄增加，到更年期、绝经期，多数个体无优势菌群。故一般认为阴道菌群受卵巢机能的影响，尤其是以乳酸杆菌为主，而且主要是受雌激素的影响为明显，与黄体酮无关[8，9]。而雌激素无论对女性阴道鳞状上皮细胞，还是对子宫内膜细胞都呈现增生的、运动的、外向的、上升的阳性属性效应，对于人体具有推动、温煦、兴奋等作用，因此对女性生殖系统而言，雌激素是一种阳性效应激素，乳酸杆菌的阳性属性正与之相应。

阴道清洁度(Ⅰ～Ⅳ度)及乳酸杆菌分级(LBGⅠ～Ⅲ)是反映乳酸杆菌多少的指标之一。清洁度Ⅰ度，镜下视野中绝大多数为乳酸杆菌(LBGⅠ)；清洁度Ⅱ度，乳酸杆菌约占50%(LBGⅡa)；清洁度Ⅲ度，仅见少量乳酸杆菌(LBGⅡb)；清洁度Ⅳ度，无乳酸杆菌(LBGⅢ)。乳酸杆菌多时，阴道杂菌、脓细胞少，背景清洁干净；而乳酸杆菌少时则阴道杂菌、脓细胞多，背景肮脏污秽。可见，乳酸杆菌是与清洁、明亮这一阳性属性相伴随的。

乳酸杆菌能分解糖原产生乳酸，降低阴道pH值，呈酸性。根据中医阴阳五行相配，酸属木，木属阳。乳酸杆菌还可以产生H2O2、细菌素、类细菌素、生物表面活性剂等，具有抗菌作用，属于中医正气范畴，属阳。乳酸杆菌能黏附定植阴道黏膜上皮细胞，形成生物膜，阻止致病菌侵袭。体外实验证实，在月经周期雌激素水平较高的几天(即排卵期前后，阳最盛，阴最弱之时)，乳酸杆菌对阴道上皮细胞有较高的黏附率，并在绝经期恢复一般的定植。乳酸杆菌能加强吞噬细胞的吞噬能力，刺激免疫细胞产生各种细胞因子，可影响T细胞的增殖、分化，提高B细胞的增殖能力，产生更多针对外来抗原的抗体。乳酸杆菌这些免疫防御作用类似中医正气作用，表现出推动、兴奋的阳性效应。

可见，乳酸杆菌在维持阴道微生态平衡中的上述生理效应支持乳酸杆菌的阳性属性。正常的优势菌群阴道乳酸杆菌减少或消失是AV的菌群特征之一。因此，AV乳酸杆菌的衰减属于阳不足。又女性雌激素属于中医学天癸范畴，而天癸的盛衰又与肾气的消长相关，肾主生殖、开窍二阴，故阴道与雌激素相关的乳酸杆菌的衰减属于肾阳不足。

1.2 AV阴道需氧菌增殖属于脾虚生湿正常阴道厌氧菌与需氧菌之比5∶1。于BV主要是厌氧菌增多，而AV是需氧菌增多,主要B族链球菌、大肠埃希氏菌、葡萄球菌、粪肠球菌等。杨冬梓[10]、张清学[11]对幼女性阴道炎及老年萎缩性阴道炎进行了阴道需氧菌培养,幼女优势菌群由高到低依次是表皮葡萄球菌、棒状杆菌、大肠埃希氏菌和微球菌、绿色链球菌、粪肠球菌,而在萎缩性阴道炎组所分离出的优势菌群为大肠埃希氏菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、绿色链球菌、棒状杆菌,菌群分布基本类似。绝经后妇女和幼女均处于低雌激素状态,所分离出的厌氧菌菌群也相似,与绝经前妇女的阴道厌氧菌群也无明显差别,这支持阴道的需氧菌群分布与宿主性激素水平无明显关系的观点，而雌激素在女性生殖系统属于阳性效应激素，故笔者认为，女性阴道绝大多数需氧菌与阳性雌激素无关，归属于阴性菌群。因此，AV阴道需氧菌增殖属于阴太盛。

pH值酸碱性是对立的，按阴阳五行学说，酸属木，木属阳，则碱当属阴。AV阴道需氧菌增加阴道pH值>6，而乳酸杆菌降低阴道pH值<4.5。阴道pH值的增减反映了阴道菌群的阴阳对立，即阴道乳酸杆菌属阳，AV阴道需氧菌属阴。这与本文AV乳酸杆菌的衰减属于肾阳不足，AV阴道需氧菌增殖属于阴太盛的辨证是一致的。导致AV的需氧菌主要是肠源性菌群，大量肠道细菌现于阴道中提示肠道细菌进入了AV女性的阴道中定植[1]。从中医的角度来分析，AV阴道需氧菌增殖属于阴太盛，其导致白带异常，故而这些需氧菌就是中医所说的具备阴性属性的湿邪；又由于导致AV的需氧菌是肠源性的，故这些湿邪就是脾虚所生之湿。

1.3AV宿主的免疫反应属于湿蕴化热由Donders[1]提出的经典的AV的诊断标准基于5个显微镜下项目独立计分，每项根据其程度可以计为0分(缺如)，1分(中度)，2分(重度)。各项相加，所得总分即为AV评分，1～2分为正常，3～4分为轻度，5～6分为中度，6～10分为重度。5项之中有两项是关于阴道菌群特征的，其一为阴道乳酸杆菌分级(LBGⅠ～Ⅲ)，是5项评分中的基础(Ⅰ及Ⅱa计0分，Ⅱb计1分，Ⅲ计2分)，乳酸杆菌分级反映了机体肾阳的水平，其分值与肾阳水平呈反比。其二为背景菌群类型(不明显或细胞溶解计0分，大肠埃希氏菌类的小杆菌计1分，球菌样或呈链样计2分)，背景菌群计分的增加反映了阴道需氧菌增殖，即脾虚所生之阴湿过盛。上述两项计分之和可以作为AV湿邪程度的指标。

5项之中另外三项如下：(1)白细胞数(每高倍视野HPF≤10个，计0分；当HPF>10个，若平均每个上皮细胞周围≤10个，计1分；当HPF>10个，若平均每个上皮细胞周围>10个，计2分)。(2)含中毒颗粒白细胞占白细胞总数比例(无含中毒颗粒白细胞，计0分；比值≤50%，计1分；比值>50%，计2分)。(3)副基底细胞占上皮细胞比例(无副基底细胞，计0分；比值≤10%，计1分；比值>10%，计2分)。这三项的计分越高，AV的炎症反应及炎症程度就越重，这三项计分的增加与临床所见黄色白带、阴道充血是相应的。这三项实质上反映了AV致病菌引发了宿主的免疫反应，故AV是真正的炎症。这正是AV明显不同于BV之处，经典的BV宿主的局部免疫反应是抑制的，显微镜下缺乏白细胞，临床没有炎症反应，BV故称病不称炎。从中医的角度来看，既然AV需氧菌的增殖是一种阴湿过剩，那么，AV需氧菌引发的免疫反应所致阴道炎症所呈现出的热相如白带黄、阴道红肿便可以理解为中医所说的湿蕴化热。上述三项计分之和可以作为AV热邪程度的指标。

2讨论

导致AV菌群变化的特征是大量肠道菌群阴道定植，因此，研究AV女性肠道运动特点、便后清洁习惯、月经周期及经期卫生等是必要的，其中可能有一些促进因素导致肠道菌群进入阴道，这些促进因素也就是导致脾虚之因。但是仍然要问为什么这些女性不能清除这些进入阴道的细菌，或降低其危害性与之共生。因此，Donders[1]认为基因易感性及局部免疫调节可能参与其中。从中医角度来看，这反映其机体先天禀赋肾阳水平的不同，肾阳的不足才是脾虚生湿之因。故AV属于本虚标实，脾肾阳虚为本，脾虚生湿、蕴而化热为标。

Donders[1]的研究发现AV有20%与BV重叠，存在混合型AV-BV菌群，即AV-BV混合感染；范爱萍等[12]也发现AV是常见的下生殖道感染，易合并其他病原体感染，尤以合并BV最多见。但是，在Donders提出AV的概念之前，AV-BV混合感染多被错误划归到BV之中，进而导致使用抗BV药物如甲硝唑治疗AV-BV混合感染的失效。AV-BV混合感染在中医学的辨证中无疑当属于湿热的范畴，其本在脾肾阳虚。但是，经典的完全性的BV(阴道杆菌消失、大量厌氧菌增殖、无炎细胞反应)是不具有热相的，有湿但没有热。但目前中医文献中关于BV的辨证都离不开湿与热[13]，这是值得商榷的，AV-BV混合感染混入BV中可能是其原因之一。

与BV一样，AV的病因不明，目前西医尚无有效标准的治疗方案，Tempera等报道卡那霉素阴道局部用药有效[3]。但AV红色萎缩样的阴道黏膜及涂片中伴有的较多副基底层细胞似乎提示阴道黏膜缺乏雌激素的刺激[1]；在妊娠期，由于雌激素水平增高，重度AV也很少发生[2]。故Donders[14]建议局部应用雌激素治疗AV。Wilson[15]等的研究提示，提高雌激素水平也有利于BV的清除，这不难理解，因为在乳酸杆菌消减这一点上，AV与BV是一致的，而雌激素促进乳酸杆菌生长。从中医的角度来看，雌激素在女性生殖系统的生理作用属于阳性效应，缺乏雌激素刺激类似于中医阳不足，提高雌激素水平类似于中医补阳。AV阴道黏膜萎缩样的特征与本文肾阳不足的辨证是一致的，而补肾阳的治法也与Donders建议的雌激素治疗是相应的。因此，笔者认为在传统中医治疗清热除湿的基础上加入补阳中药应当更有利于AV的治疗。这一治则与傅青主[16]论述黄带下的治法亦是基本吻合的，其云“有以黄带为脾之湿热，单去治脾而不得痊者，…单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚。”上述治则也与现代阴道感染治疗从杀菌为主的治法转变为增加益生菌、恢复阴道正常微生态环境为目的新型治疗理念是一致的[6]。在AV的治疗中，中医清热除湿等价于西医使用抗生素杀灭细菌；补脾肾之阳等价于增加益生菌、恢复阴道正常微生态平衡。

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