儿童难治性肺炎支原体肺炎32例临床分析

严仍林　安徽省合肥市第二人民医院儿科　230011

儿童难治性肺炎支原体肺炎32例临床分析

严仍林安徽省合肥市第二人民医院儿科230011

摘要目的：探讨儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特征及治疗。方法：对2012年12月-2014年10月住院的32例难治性肺炎支原体肺炎患儿的临床资料进行回顾性分析。结果：32例难治性肺炎支原体肺炎患儿均常规给予大环内酯类抗生素及氢化可的松琥珀酰静滴治疗，2例无效改为甲基强的松龙治疗，1例合并支原体脑炎加静脉用人免疫球蛋白治疗，1例并发肺不张行支气管镜灌洗术。所有病例均痊愈。结论：儿童难治性肺炎支原体肺炎应用大环内酯类抗生素联合短疗程糖皮质激素治疗，如合并脑炎加用免疫球蛋白，合并肺不张行支气管镜灌洗，疗效均满意。

关键词肺炎支原体儿童诊断治疗

肺炎支原体是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原。传统观念认为，肺炎支原体感染具有一定的自限性，多数患儿会逐渐缓解，但近年来有关重症、难治性肺炎支原体肺炎的报道明显增多，治疗难度增大，甚至有致死性肺炎支原体肺炎的报道，因而对传统观念提出了严重挑战。笔者选取2012年12月-2014年10月住院的241例肺炎支原体肺炎患儿，其中32例符合难治性肺炎支原体肺炎分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组32例中，男18例，女14例，年龄2～14岁，平均年龄7.6岁。于发病后3～20d入院，住院14～28d。肺炎支原体肺炎诊断依据：根据临床表现、胸部影像学特点及血清肺炎支原体抗体IgM至少1次滴度为1∶160以上。难治性肺炎支原体肺炎判定标准为[1]：高热持续7d，C-反应蛋白>40mg/L，肺部影像学提示大片高密度均匀实变(范围超过2/3肺叶，CT值>40Hu)时，即可按儿童难治性肺炎支原体肺炎治疗。

1.2临床表现32例患儿均有高热、咳嗽及(或)咳痰，9例伴有喘息，4例伴有胸痛，2例呼吸急促。20例发热持续时间>10d，4例发热持续时间超过2周。体格检查23例肺部闻及湿啰音，9例同时闻及哮鸣音及湿啰音。合并肝功能损害3例，心肌损害1例，急慢性荨麻疹各1例，1例在病程第2周出现头痛、嗜睡、呕吐、颈项强直等支原体脑炎表现。

1.3实验室检查外周血白细胞计数(3.5～20.7)×109/L，中性粒细胞比例0.41～0.87，C-反应蛋白40～210mg/L，全部病例肺炎支原体抗体IgM至少1次滴度为1∶160以上。3例谷丙转氨酶60～110U/L，1例肌酸激酶220 U/L，1例脑脊液检查除颅内压增高外，常规及生化无明显异常。

1.4影像学检查32例均表现为大片高密度均匀实变(范围超过2/3肺叶，CT值>40Hu)，其中7例累及2个肺叶。还有2例在病程中出现游走性表现即第1周为左上肺大叶性肺炎，第2周转为右下肺大叶性肺炎。1例呈胸膜炎表现。1例在病程第2周末胸片及CT均显示肺实变内出现多发小空洞。1例表现为右上肺不张。

1.5方法32例患儿除综合治疗外，全部病例均常规应用大环内酯类抗生素静滴治疗。其中红霉素20例，剂量20～30mg/(kg·d)，疗程10～14d。阿奇霉素12例，剂量10mg/(kg·d)，用5d，停2d，为1个疗程，共2个疗程。32例均同时给予氢化可的松琥珀酰静滴治疗，剂量5～10mg/(kg·d)，疗程3～5d。

2结果

2例无效改为甲基强的松龙治疗，剂量2mg/(kg·d)，连续3d。1例合并支原体脑炎除脱水降颅压外，加静脉用人免疫球蛋白治疗，剂量400mg/(kg·d)，连续3d，用药1周后神经系统症状体征消失。1例因持续高热2周，CT示右上肺不张，转外院行支气管镜灌洗术。全部病例最终均痊愈。

3讨论

近年来难治性肺炎支原体肺炎已成为儿科的常见病、多发病，而且重症病例有上升趋势。难治性肺炎支原体肺炎的发病机制可能涉及多因素，而耐药、过度免疫炎症反应等可能为主要主面[2]，对其治疗时，应综合考虑以上因素。

3.1抗支原体治疗大环内酯类抗生素是儿童支原体肺炎的主要治疗药物，如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。早期足量使用大环内酯类抗生素仍是目前难治性肺炎支原体肺炎的应对策略[3]，疗程以10～14d为宜。笔者体会治疗越早，疗效越明显。另外少部分肺炎支原体肺炎患儿经正规治疗后，症状体征消失，但影像学改变可持续1～2个月，不能单一以影像学阴影完全消失作为停药依据。

3.2糖皮质激素支原体感染时机体过强的免疫与炎症反应如细胞介导免疫、高细胞因子血症及继发性免疫紊乱可能是重症难治性肺炎支原体肺炎的重要原因。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及抑制免疫反应等广泛的药理作用，是目前最有效的抗炎药物。在临床实践中考虑到肺部感染病原学的复杂性及全身激素的不良反应，普通肺炎患儿一般无使用糖皮质激素指征。但对急性起病，发展迅速且病情严重的肺炎支原体肺炎，尤其是难治性肺炎支原体肺炎可考虑使用全身糖皮质激素[4]。并且临床研究已证实其有效性。多数研究采用常规剂量与短疗程。Tamura等则采用甲基强的松龙静脉激素冲击疗法，对6例年龄为3～9岁的难治性支原体肺炎患儿进行了治疗，用药时平均病程10.2d，剂量为30mg/(kg·d)，连续3d，所有患儿在4～14h后退热，病情与影像学明显改善，且未发现明显不良反应。

3.3静脉用人免疫球蛋白在儿科感染性疾病的治疗中，静脉用人免疫球蛋白(IVIG)常被用于严重感染的支持治疗。此外，IVIG中富含的IgG还可抑制细胞因子与炎症因子的产生，阻断免疫反应，因而可能有助于减轻难治性肺炎支原体肺炎患儿过强的免疫反应及炎症反应。一般用于肺炎支原体肺炎合并肺外并发症的治疗，尤其是合并脑炎的治疗[3]。

3.4纤维支气管镜支原体感染后继发性纤毛柱状上皮结构损害，黏液纤毛系统功能障碍是导致肺不张的因素，对于难治性肺炎支原体肺炎合并肺不张者，单纯依靠药物治疗效果差，及早应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗则可显著提高疗效[5]。

总之，对于儿童难治性肺炎支原体肺炎，除应用大环内酯类抗生素外，同时短疗程联合应用糖皮质激素，如合并脑炎加用人免疫球蛋白，合并肺不张行支气管镜灌洗，疗效均满意。

参考文献

[1]刘金荣,彭芸,杨海明,等.难治性肺炎支原体肺炎的表现特征和判断指标探讨〔J〕.中华儿科杂志,2012,50(12):915-918.

[2]陈志敏.肺炎支原体肺炎的再认识——从发病机制到临床治疗的探讨〔J〕.中国实用儿科杂志,2012,27(4):253-256.

[3]陈志敏.合理治疗难治性肺炎支原体肺炎〔J〕.中华儿科杂志,2013,51(10):724-727.

[4]王雷,段建华.68例小儿难治性肺炎支原体肺炎临床分析〔J〕.中华实验和临床病毒学杂志，2011,25(3):224-226.

[5]梁慧,韩青,田曼,等.纤维支气管镜术在儿科肺炎支原体肺炎诊治中的应用〔J〕.临床儿科杂志,2011,29(2):122-126.

(编辑紫苏)

收稿日期2014-12-05

中图分类号：R563.1+2

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)16-2172-02