肠球菌属血流感染92例临床及病原菌特点分析

黄仁刚， 杨兴祥， 喻 华， 龙姗姗， 林健梅， 江 南

·论著·

肠球菌属血流感染92例临床及病原菌特点分析

黄仁刚， 杨兴祥， 喻 华*， 龙姗姗*， 林健梅， 江 南

目的 研究粪肠球菌和屎肠球菌血流感染（BSI）的临床特点、细菌耐药性及感染易患因素。方法 回顾性分析四川省人民医院2011年1月—2013年11月确诊的成人粪肠球菌和屎肠球菌BSI临床和病原学资料。结果 92例患者中分离出粪肠球菌21例，屎肠球菌71例；其中社区获得性感染25例，医院感染67例。粪肠球菌 BSI患者的主要基础疾病为尿毒症（42.9%）、心脏病（23.8%）、肺部疾病（19.0%）和神经系统疾病（19.0%）；屎肠球菌BSI患者的主要基础疾病为肝、胆、胰腺疾病，各种肿瘤和肺部疾病，分别占40.8%；主要易感因素包括中心静脉置管（73.2%）、30 d内手术史（62.0%）、年龄65岁以上（52.1%）、入住重症监护病房（IC U）（32.4%）和有创机械通气（26.8%）。粪肠球菌对氨苄西林和万古霉素敏感率为100%，对青霉素敏感率为95.2%，对利奈唑胺敏感率90.4%；屎肠球菌对利奈唑胺和万古霉素敏感率分别为100%和96.9%，对氨苄西林、青霉素耐药率高于90%。年龄65岁以上、入住IC U、有创机械通气和罹患肿瘤是肠球菌属BSI患者在入院15 d内死亡的独立危险因素，48 h内合理抗菌药物应用是BSI患者15 d内免于死亡的保护因素；基础疾病为肝、胆、胰腺疾病患者病死率较低。结论 肠球菌属BSI以屎肠球菌为主，屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌；年龄65岁以上、入住IC U、有创机械通气和罹患肿瘤是肠球菌属BSI患者入院15 d内死亡的独立危险因素，48 h内使用有效抗菌药物可降低病死率。

肠球菌属； 血流感染； 微生物； 病死率

肠球菌属是人体肠道内正常菌群的一部分，为条件致病菌；环境适应能力强，对克林霉素和头孢菌素类等多种抗生素固有耐药；也容易在医疗设备和物品上定植。肠球菌属可以引起盆腔感染、新生儿感染、泌尿道感染（U TI））、血流感染（BSI）和感染性心内膜炎等疾病。全球肠球菌血流感染（E BSI）流行趋势正在发生变化，国外报道E BSI占9%，位列第3，仅次于凝固酶阴性葡萄球菌（C N S）和金黄色葡萄球菌（金葡菌）［1］。国内早期研究中 E BSI占所有BSI病原菌2%左右［2］；而近期研究显示，腹腔、泌尿生 殖 系 统 来 源 的BSI中 肠 球 菌占 10% ～25%［3］。2011年中国 C HIN E T 血培养临床分离菌中肠球菌比率为7.7%，在所有分离菌中位列第3［4］。为了更好地了解国内E BSI临床特点和耐药状况，为临床诊治提供参考依据，本研究回顾性分析四川省人民医院2011年1月—2013年11月住院患者中确诊为 E BSI者细菌耐药、临床特点及其诱发因素，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

我院2011年1月—2013年11月112例患者血液标本培养出粪肠球菌或屎肠球菌139株。回顾性分析的所有患者，纳入年龄≥18周岁、诊断BSI并且临床和实验室资料完善者共计92例，去除同一患者同一次发病中所获重复菌株，粪肠球菌和屎肠球菌合计92株。2011年22例，2012年30例，2013年40例。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准和定义 BSI诊断参照2014年美国C D C/N H S N特殊类型感染监测中有关定义［5］：发热（＞38℃）、寒战或低血压；血培养1次或以上为公认的病原菌；病原菌与其他部位感染无关；C N S等皮肤常见定植菌需要24 h内不同部位抽血、2次以上血培养阳性。医院内BSI参照卫生部医政司医院感染监控和协调小组制定的医院感染诊断标准［6］；不符合医院内BSI为社区获得性BSI。复数菌BSI指：48 h内血培养为2种及以上病原体，或住院期间同一例患者反复复发的不同病原体所致BSI；合适的抗菌药物治疗指肠球菌药敏结果对所使用抗菌药物敏感；如为复数菌感染，抗菌药物抗菌谱覆盖所有病原菌。合理抗菌药物治疗时间指采集血液标本至使用有效抗菌药物时间。

1.2.2 细菌鉴定及药敏试验 采用法国生物梅里埃公司血培养仪对血液标本进行需氧和厌氧培养。当培养阳性报警时转种血平皿分离培养，VIT E K-2全自动鉴定仪进行鉴定，采用最低抑菌浓度（M IC）法，药敏结果判定采用C LSI 2012年标准。质控菌株为粪肠球菌 A T C C 29212，标准菌株由卫生部临床检验中心提供。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析，分类变量采用χ2检验，连续变量采用单因素A N O V A分析，回归分析采用二项Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

92例患者中，男65例，女27例，年龄25～88岁，平均（61.7±16.4）岁。粪肠球菌 BSI 21例（22.8%），屎肠球菌BSI 71例（77.2%）；社区获得性感染25例（27.2%），医院感染67例（72.8%）。

科室分布：粪肠球菌BSI 21例，内科（10例）占首位。屎肠球菌BSI 71例，内科（22例）、肝胆外科（20例）和重症监护病房（IC U）（12例）居前3位。

2.2 基础疾病和诱发因素

同一患者常伴有多种基础疾病和诱发因素，粪肠球菌BSI基础疾病以慢性肾脏病（尿毒症为主）居首位，占9例（42.9%），其次是心脏病（心力衰竭为主）5例（23.8%）、肺部疾病［慢性阻塞性肺疾病（C O P D）和肺部感染］4例（19.0%）和神经系统疾病（脑梗死、颅内肿瘤等）4例（19.0%），诱发因素中保留导尿管占首位（42.9%）；屎肠球菌BSI基础疾病主要是肝、胆、胰疾病（胆总管结石、化脓性胆管炎、重症胰腺炎等）29例（40.8%）、肿瘤性疾病（结肠癌、膀胱癌、胰腺癌、胆管癌、脑膜瘤等）29例（40. 8%）和肺部疾病29例（40.8%），其次是心脏病18例 （25.4%）、胃 肠 疾 病（胃肠 穿 孔等）15 例（21.1%）、糖尿病12例（16.9%）和慢性肾脏病12例（16.9%）。屎肠球菌BSI常见诱发因素为保留导尿管51例（71.8%）、中心静脉置管52例（73.2%）、30 d内手术史44例（62.0%）、年龄65岁以上37例（52.1%）、入住IC U 23例（32.4%）和有创机械通气19例（26.8%）。见表1。

2.3 92株肠球菌体外药敏分析

92株肠球菌中85株（粪肠球菌21株，屎肠球菌64株）作了体外药敏。粪肠球菌对受试抗菌药物的耐药率低于屎肠球菌。粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、利奈唑胺和万古霉素敏感。1株粪肠球菌对利奈唑胺耐药，占4.8%，无万古霉素耐药株。屎肠球菌仅对利奈唑胺、万古霉素和奎奴普丁-达福普汀敏感。屎肠球菌中未检出利奈唑胺耐药菌株，对万古霉素耐药率为3.1%。粪肠球菌对青霉素和氨苄西林的耐药率分别为4.8%和0，远低于屎肠球菌的93.8%和92.2%，粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素高度耐药，耐药率分别为71.4%和78.1%。见表2。

表1 肠球菌属血流感染基础疾病、诱发因素和住院期间病死率Table 1 Underlying diseases，risk factors and mortal ity during hospital ization in patients with enterococcal bloodstream infection［n （%）］

表2 85株肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of 85Enterococcusstrains to selected antimicrobial agents［n（%）］

2.4 35例复数菌BSI其他菌株构成

粪肠球菌和屎肠球菌合并其他病原体感染分别为8例和27例。肠球菌合并1种病原菌者28例，包括合并金葡菌9例、大肠埃希菌9例、鲍曼不动杆菌4例、铜绿假单胞菌3例、嗜水气单孢菌1例，普通变形杆菌1例，热带念珠菌1例；肠球菌合并2种或以上病原菌7例，多为合并大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌或念珠菌。见表3。

2.5 病情转归和15 d内死亡危险因素

92例患者15 d病死率29.3%（27/92），复数菌BSI和单一菌BSI 15 d病 死率 分 别为 25.7%（9/35）和31.6%（18/57），差异无统计学意义（χ2= 0.360，P=0.549）。单因素分析表明：屎肠球菌（χ2=5.157，P=0.028）、肺部疾病（χ2=9.089，P= 0.004）、胃肠疾病（χ2=6.760，P=0.015）、中心静脉置管（χ2=4.058，P=0.044）、有创通气（χ2= 13.201，P=0.000），入住IC U（χ2=12.659，P= 0.000）、年龄65岁以上（χ2=11.471，P=0.001）增加病死率；而肝、胆、胰疾病（χ2=6.098，P=0.014）和48 h 内合理应用抗菌 药物 （χ2=8.887，P= 0.003）病死率低。见表1。

表3 35例复数菌血流感染其他病原体构成Table 3 Microorganisms recovered fro m 35 patients with poly microbial bloodstream infection

Logistic回归分析显示，年龄65岁以上、入住IC U、有创通气、肿瘤性疾病是导致患者15 d内死亡的独立危险因素，而48 h内合理应用抗菌药物以及肝、胆、胰疾病与15 d内病死率呈负相关。见表4。

表4 肠球菌血流感染15 d病死率的独立危险因素Table 4 Independent risk factors for 15-day crude m ortality due to enterococcal bloodstream infection

3 讨论

由于微生物、宿主和药物因素等影响，肠球菌已经成为导管相关的血流感染和泌尿道感染重要致病菌。E BSI各地区流行状况不同，在美国，20世纪70年代末期随着第三代头孢菌素类的应用，医院获得性肠球菌感染上升，粪肠球菌占临床分离肠球菌的90%～95%；90年代以后由于万古霉素和广谱抗生素的应用，屎肠球菌比例逐步上升，现在屎肠球菌和粪肠球菌同样常见；80年代中期到2007年，万古霉素耐药肠球菌（V R E）所致感染比率从0上升至80%；美国以外的国家 V R E感染相对较低，欧洲约1%～30%［7］。

我院屎肠球菌BSI占E BSI的77.2%，屎肠球菌耐药严重，3.1%对万古霉素耐药。与国内2011年耐药监测相似。V R E明显低于美国和多数欧洲国家。E BSI的经验性治疗首选氨苄西林联合庆大霉素，如氨苄西林耐药或患者对该药过敏，则选用万古霉素。氨苄西林耐药及万古霉素耐药菌株所致感染的治疗选用利奈唑胺或达托霉素［8］。

文献报道，泌尿道和腹腔内感染是E BSI 2个主要来源［9］；胆道来源的 BSI中，肠球菌占革兰阳性菌首 位［10］；逆行 胰胆 管 造影 术后 BSI 发 生率 为2.24%，主要为肠杆菌科细菌和肠球菌［11］；肝移植患者中肠球菌是BSI最常见革兰阳性菌，再次肝移植和胆道并发症是肝移植术后发生E BSI的危险因素［12］；导尿管相关性尿路感染引起的菌血症中，屎肠 球 菌是 最 常见 病 原菌 之 一［13-14］。

E BSI患者死亡的主要危险因素包括入住IC U、合并严重基础疾病、不合理抗菌药物治疗［15-16］、心力衰竭［16］、腹腔内感染和屎 肠 球 菌 感染［9］。 本研究中屎肠球菌E BSI患者病死率显著高于粪肠球菌，与文献报道相似［9］。

本研究中复数菌BSI和单一菌BSI病死率分别为25.7%和31.6%，与文献报道复数菌感染病死率高于单一菌BSI不一致。可能与E BSI患者基础状况差，影响预后的因素众多有关。

Logistic回归分析显示年龄大于65岁、入住IC U、有创通气、肿瘤性疾病是导致E BSI患者15 d内死亡的独立危险因素，和国内成人原发性BSI患者死亡的危险因素相似［17］。48 h内使用抗菌药物可以降低E BSI病死率，提示有全身炎性反应综合征表现时，需要及时进行血培养和经验性使用抗菌药物：根据易患因素覆盖革兰阳性菌，尤其是入住IC U、肿瘤性疾病、肺部感染。肝、胆、胰疾病患者中E BSI病死率较低，可能因为感染源更容易控制，手术后胆道梗阻解除，胆汁引流通常有利于细菌的清除。

E BSI临床并不少见，其中屎肠球菌耐药严重，多数合并严重基础疾病，常因侵袭性操作和手术诱发，病死率高；对于伴有全身炎性反应综合征患者需要及时做血培养；E BSI高危患者经验性抗感染治疗需要联合使用糖肽类抗生素。减少环境物品肠球菌污染可以降低V R E发生率［18］。

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Clinical and microbiological characteristics of 92 cases of enterococcal bloodstream infection

H U A N G Rengang，Y A N GXingxiang，Y UH ua，L O N G Shanshan，LI N Jian mei，JIA N GN an.（Department of Infectious Diseases，Sichuan Academ y ofM edical Sciences&SichuanProvincial People′s H ospital，Chengdu 610072，China）

Objective To evaluate the clinical，microbiological and epidemiological characteristics of enterococcal bloodstream infections（BSIs）.M ethods Microbiological and clinical data were retrospectively collected and reviewed for the adult patients with enterococcal BSI w ho were treated in Sichuan Provincial People′s H ospital fro m January 1，2011 to Novem ber 30，2013. Results Of the 92 cases of enterococcal BSIs，21 were due toE.faecalisand 71 were caused byE.faeciu m，respectively.The BSI was hospital acquired in 67 cases.The other were co m m unity acquired BSI.E.faecalisBSIs were co m plicated with uremia（42.9%），heart disease （23.8%），pulm onary infection （19.0%）and central neurological disorder（19.0%），w hileE. faeciu mBSIs were co m plicated with hepatobiliary and pancreatic diseases（40.8%），neoplastic disease（40.8%）and pulm onary infection（40.8%）.Risk factors forE.faeciu macquisition were mainly central venous catheter（73.2%），recent surgey within 30 days（62.0%），elderly patients（52.1%），IC U ad mission（32.4%）and invasive mechanical ventilation（26.8%）.Strains ofE.faecaliswere 100%susceptible to am picillin and vanco m ycin，90.4%to linezolid.Strains ofE.faeciu mwere 100% susceptible to linezolid，96.9% to vanco m ycin，and approximately 90% resistant to am picillin and penicillin.Logistic regression analysis showed that the independent risk factors for 15-day crude m ortality due to enterococcal BSI were elderly patients，ad mission to IC U，invasive mechanical ventilation and neoplastic disease.A dequate em pirical antibiotic therapy within 48 hours was the protective factor of 15-day m ortality rate.Patientswith hepatobiliary and pancreatic diseases had lower m ortality rate than other patients.ConclusionsE.faeciu mis responsible for majority of the enterococcal BSIs.E.faeciu mstrains have higher resistance rate to m ost antimicrobial agents tested thanE. fecalis.Elderly patients，IC U ad mission，invasive mechanical ventilation and neoplastic diseases are the independent risk factors of 15-day m ortality.A dequate antimicrobial therapy within 48 hours can decrease the m ortality rate effectively.

Enterococcus；bloodstream infection；microorganism；m ortality

R378

A

1009-7708（2015）01-0006-05

2014-05-06

2014-06-17

四川省医学科学院四川省人民医院感染科，成都610072；*检验科。

黄仁刚（1968—），男，硕士，副主任医师，主要从事感染性疾病诊治。

杨兴祥，E-mail：xxyang508@to m.co m。