儿童志贺菌感染的流行趋势及耐药模式

常海岭， 李月芳， 谢新宝， 王晓红， 金汇明， 胡家瑜， 许学斌， 曾 玫

·论著·

儿童志贺菌感染的流行趋势及耐药模式

常海岭1， 李月芳1， 谢新宝1， 王晓红1， 金汇明2， 胡家瑜2， 许学斌2， 曾 玫1

目的 了解近3年上海地区儿童细菌性痢疾的流行特征和志贺菌的血清型分布及耐药模式。方法 以复旦大学附属儿科医院2010年7月—2012年12月肠道门诊临床诊断为“细菌性肠炎”的患儿作为监测对象，开展志贺菌以及其他肠道致病菌的病原学检测。收集患儿的临床资料、粪便肠道菌分离结果、志贺菌药物敏感性检测结果，并进行分析。结果 3 105例临床诊断“细菌性肠炎”的腹泻儿童中，144例（4.6%）粪便培养确诊系志贺菌感染，志贺菌的总检出率低于非伤寒沙门菌（18.1%）和弯曲菌（6.7%）。3年中志贺菌每年9—10月平均检出率10.0%，明显高于年平均检出率4.6%。144株志贺菌中B群福氏志贺菌46株（31.9%），D群宋内志贺菌98株（68.1%）。B群福氏志贺菌包括6种血清型，依次为2a型（56.8%）、2c型（18.9%）、1a型（10.8%）、4c型（8.1%）、3a型（2.7%）和Y型变种（2.7%）。120株菌行药物敏感性检测，志贺菌对氨苄西林、萘啶酸、链霉素耐药率均超过95%；对甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑、四环素、庆大霉素的耐药率分别为88.3%、87.5%和60.0%；对头孢噻肟、头孢吡肟和头孢他啶的耐药率分别为49.2%、24.2%和18.3%；对阿莫西林-克拉维酸耐药率为18.3%；对环丙沙星和氧氟沙星的耐药率分别为16.7%和15.0%。对化学结构不同的3种及以上抗菌药物的多重耐药株占91.7%。结论 D群宋内志贺菌是目前该院儿童细菌性痢疾的优势型，B群福氏志贺菌中2a型为最流行的血清型，2c型为常见的血清型。志贺菌等细菌对多种临床常用抗菌药物耐药，应持续加强儿童细菌性痢疾以及其他感染性腹泻的监测，从而为临床治疗提供依据。

细菌性痢疾； 志贺菌； 流行病学； 细菌耐药

细菌性痢疾是由志贺菌引起的一种急性肠道传染病，自上世纪50年代初期被纳入我国法定传染病。由于我国政府执行了一系列的防治对策，目前控制了细菌性痢疾的大面积流行，大陆地区细菌性痢疾的发病率从1991年116/10万降至2009年20.28/10万。但是近几年该病的报告病例数一直居全国甲类和乙类传染病的前5位［1-3］。研究表明，志贺菌耐药日趋严重，多重耐药菌株的流行给细菌性痢疾患者尤其是儿童患者的临床治疗带来一定难度［2-4］。上海为我国细菌性痢疾低流行区，发病率接近发达国家的水平。美国报道1999年以后细菌性痢疾的年发病率为4/10万左右［5］。

2010年7月复旦大学附属儿科医院肠道门诊成为上海市感染性腹泻的低年龄组监测哨点医院，采用改良的肠道菌分离技术对腹泻患儿进行包括志贺菌及其他重要肠道致病菌的病原检测。本研究旨在探讨儿童志贺菌感染的流行趋势和耐药模式，从而为本地区儿童细菌性痢疾以及感染性腹泻的合理防治提供依据。

1 材料与方法

1.1 诊断标准和临床资料

对我院肠道门诊临床和实验室诊断为细菌性腹泻的患儿在首次就诊时常规行粪便肠道菌培养。临床诊断细菌性腹泻的标准为：粪便呈血便或者黏液血便（排除炎症性肠病），或者粪便常规镜检白细胞＞5个/高倍视野；实验室诊断细菌性腹泻的标准为：临床诊断病例的粪便标本分离到肠道致病菌。回顾性收集2010年7月至2012年12月我院肠道门诊的腹泻病例，根据肠道卡登记的病史，采集以下信息：人口学资料、临床症状、粪便性状、治疗及转归、粪便细菌培养结果及药物敏感性检测结果。

1.2 肠道细菌分离鉴定

患儿在初次就诊时，采集新鲜粪便置Cary-Blair运送培养基中送我院微生物实验室。自2010年7月份开始，我院临床微生物实验室按照上海市疾病预防控制中心（C D C）提供的筛选流程对粪便标本中的志贺菌、沙门菌、大肠埃希菌O157：H 7、致病性弧菌、弯曲菌、小肠结肠耶尔森菌进行初筛。经初筛后的志贺菌疑似菌落采用 A PI20E生化编码鉴定条（法国生物梅里埃公司）进行生化表型初步鉴定后，使用纯化哥伦比亚斜面培养物（上海市C D C试剂供应中心）进行血清学鉴定，所有志贺菌阳性菌株均由上海市C D C肠道病原菌参比实验室进行复核，24种志贺菌分型血清由日本生研公司供应［6］。所有试剂均按照说明书要求保存并在有效期内使用。

1.3 药物敏感性检测

药物敏感性检测采用Kirby-Bauer纸片法常规检测，在上海市C D C肠道病原菌参比实验室进行。根据抑菌圈直径判断敏感（S）、中介（I）、耐药（R），抑菌圈范围在I者并入S，按2012年美国国家临床和实验室标准化协会（C LSI）以及2011年美国国家肠道菌抗菌药物耐药监测系统（N A R M S）颁布的最新微生物耐药标准指南判断［7-8］，大肠埃希菌 A T C C 25922为药敏试验的标准参考菌株。根据C LSI和N A R M S标准，测试志贺菌药敏的13种抗菌药物纸片及其浓度如下：氨苄西林（10 m g/L）、阿莫西林-克拉维酸（20-10 m g/L）、氯霉素（30 m g/L）、环丙沙星（5 m g/L）、氧氟沙星（5 m g/L）、头孢吡肟（30 m g/L）、头孢噻肟（30 m g/L）、头孢他啶（30 m g/L）、庆大霉素（10 m g/L）、萘啶酸（30 m g/L）、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑（23.75-1.25 m g/L）、四环素（30 m g/ L）、链霉素（10 m g/L）、磺胺异口恶唑（30 m g/L）。所有药敏纸片均购自英国 O X OID公司。

根据2011年 N A R M S公布的年度报告，对肠道菌的多重耐药模式和耐药表型进行定义［8］。多重耐药是指对化学结构不同的3类或以上抗菌药物同时耐药者，A CSSuT耐药表型是指对氨苄西林、氯霉素、链霉素、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑、四环素同时耐药，A CSSuTAuCx 耐药表型是指对氨苄西林、氯霉素、链霉素、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑、四环素、阿莫西林-克拉维酸、第三代头孢菌素（头孢噻肟）同时耐药。

1.4 统计学处理

应用Excel 2007对数据进行统计分析，组间差异采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 志贺菌及其他肠道细菌的病原学和感染的季节分布

2010年 7 月—2012 年 12 月我院肠道门诊3 105例患儿因“细菌性腹泻”接受诊治。所有患儿常规行粪便志贺菌、沙门菌、致泻性大肠埃希菌O157：H 7、致病性弧菌和小肠结肠耶尔森菌的培养。其中144例（4.6%）患儿粪便培养结果为志贺菌阳性，581例（18.7%）为沙门菌阳性；2010年12月—2012年12月，2 556例患儿常规行弯曲菌培养，172例（6.7%）阳性，逐月检出率见表1。志贺菌9—10月平均检出率为10.0%，明显高于年平均检出率4.6%（χ2=34.8，P＜0.05）；沙门菌在5—10月平均检出率为19.9%，高于年平均检出率18.7%，但差异无统计学意义（χ2=0.5，P＞0.05）；弯曲 菌11 月 至次 年3 月 平 均检出 率15.0%，明显高于年平均检出率6.7%（χ2=51，P＜0.05）。

144株分离的志贺菌属包括B群福氏志贺菌46株（31.9%），D群宋内志贺菌98株（68.1%）。2010年7—12月共44株，其中B群福氏志贺菌7株（15.9%），D群宋内志贺菌37株（84.1%）；2011年全年 共 60 株，其 中B 群福 氏 志贺 菌12 株（20.0%），D群宋内志贺菌48株（80.0%）；2012年共40株，其中B群福氏志贺菌27株（67.5%），D群宋内志贺菌13株（32.5%）。

37株B群福氏志贺菌进行血清分型，包括6种血清型，分别为：21株（56.8%）2a型，7株（18.9%）2c型，4株（10.8%）1a型，3株（8.1%）4c型，1株（2.7%）3a型，1株（2.7%）变种Y型。2011年8—9月检测到3株福氏志贺菌2c型，2012年9—11月检测到4株2c型。

表1 非伤寒沙门菌、空肠弯曲菌和志贺菌的季节分布Table 1 M onthly distribution of non-typhoidSalmonella，Ca m pylobacter jejuniandShigellaspp.

2.2 志贺菌感染患儿的临床特点

144例细菌性痢疾患儿，男77例（53.5%），女67例（46.5%）；本市户籍儿童70例（48.6%），外来流动儿童74例（51.4%）。年龄1～155个月，中位年龄46.5个月，其中＜1岁9例（6.3%），1～＜2岁24例（16.7%），2～＜3岁17例（11.8%），3～＜4岁24例（16.7%），4～＜5岁18例（12.5%），5～＜6岁20例（13.9%），6～＜9岁20例（13.9%），≥9岁12例（8.3%）。根据门诊病史记录，96例（66.7%）患儿伴发热，95例（66.0%）患儿粪便有黏液，72例（50.0%）患儿粪便有血丝或脓血，68例（47.2%）患儿伴腹痛，32例（22.2%）患儿伴呕吐。绝大部分患儿接受头孢克肟口服，少数患儿接受静脉注射头孢曲松或头孢哌酮-舒巴坦治疗，疗程5～7 d，均临床治愈。

2.3 志贺菌对抗菌药物的耐药模式

药敏试验显示，120株志贺菌对氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑、萘啶酸、四环素和链霉素的耐药率＞90.0%，对氯霉素和庆大霉素的耐药率分别为30.0%和60.0%，对头孢他啶、头孢噻肟和头孢吡肟的耐药率分别为18.3%、49.2%和24.2%，对阿莫西林-克拉维酸耐药率为18.3%，对环丙沙星和氧氟沙星的耐药率分别为16.7%和15.0%。B群福氏志贺菌对氯霉素耐药率高达94.7%，而D群宋氏志贺菌对氯霉素都敏感；D群宋氏志贺菌较B群福氏志贺菌对庆大霉素耐药更为常见（85.4%和5.3%）。B群福氏志贺菌对阿莫西林-克拉维酸的耐 药率 明显 高于 D 群 宋氏 志贺 菌（50.0% 和3.7%）；B群福氏志贺菌对环丙沙星和氧氟沙星的耐药率高达62.2%和45.9%，而 D群宋氏志贺菌对这2种抗菌药物都较敏感，见表2。对3种及以上抗菌药物耐药的多重耐药株占91.7%。

表2 细菌性痢疾儿童志贺菌的耐药性Table 2 A ntimicrobial resistance of theShigellaisolates recovered fro m children with bacterial dysentery［n （%）］

3 讨论

本次回顾性分析表明，志贺菌在上海地区细菌性腹泻的儿童中检出率为4.6%，而非伤寒沙门菌和空肠弯曲菌检出率明显高于志贺菌，说明细菌性痢疾已不是上海地区儿童细菌性腹泻的首要肠道致病菌。实验室确诊的细菌性腹泻儿童的肠道病原菌构成与美国近年的监测数据相似［5，9］。与主要通过污染的食品或动物接触而传播的动物源性沙门菌和弯曲菌感染不同，志贺菌感染主要通过粪口途径传播，其自然宿主是人，因此可在人与人之间传播，也可因摄入被排菌者粪便污染的食品或饮用水而感染。目前主要通过食源性传播的沙门菌和弯曲菌已取代志贺菌成为儿童细菌性腹泻的首要病原菌，这与上世纪90年代以后欧美发达国家的食源性疾病的 流 行模 式 相似［5，9］。

志贺菌属分为4群，包括A 群痢疾志贺菌、B群福氏志贺菌、C群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌。监测各地区志贺菌群和血清型分布对于疫苗的研发和效力评估具有重要性。发展中国家以福氏志贺菌占优势，发达 国家以 宋 内志 贺 菌占优 势［10-11］。 我国2001—2010年，B群福氏和D群宋内志贺菌分别占76.2%和21.3%，2006年以后经济发达地区 D群宋内志贺菌所占比例逐渐升高，北京2006—2010年分离的志贺菌以D 群宋内志贺菌为主［12］。本研究数据显示，2010—2012年上海地区儿童腹泻的志贺菌总体以D群宋内志贺菌占优势，与发达国家和地区的趋势相一致。其中福氏志贺菌以2a型为主，与我国总体情况一致。值得注意的是，福氏志贺菌2c型成为第2位常见的血清型。2008—2010年江苏省检测到17株福氏2型变种及2c型，上海市C D C在2004—2011年全市的监测中检测到23株福氏2c型，2005年 12 株，2010 年 未检 测到［13-14］。福氏2c型志贺菌在上海地区儿童的流行趋势需要连续监测。

W H O明确推荐抗菌药物治疗细菌性痢疾患者，可减 轻 病情，缩 短病 程，减少 人与 人之 间传播［15］。但是，由于抗生素过度使用和滥用使全球志贺菌对传统一线抗生素的耐药率显著升高，使合理的经验抗感染治疗复杂化。2000年我国分离的志贺菌对氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑、环丙沙星的耐药率分别高达53%、62%、20%，对庆大霉素耐药率为13%［2，16］。近3年我院患儿分离的志贺菌株依然对氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑的耐药率高达97.5%和87.5%，对庆大霉素耐药率亦高达60.0%，对环丙沙星耐药率仍维持在20.0%。值得关注的是，志贺菌对经常使用的第三代头孢菌素头孢噻肟的耐药率达48.3%，对头孢他啶、头孢吡肟和阿莫西林-克拉维 酸的 耐 药率 亦高 达17.5%、23.3%和17.5%，这提示志贺菌可能产超广谱β内酰胺酶（ESB L）［17-18］。上海 地区儿 童感染志 贺 菌对临床常用的抗菌药物的耐药率不仅高于2009年全国的数据，而且远远高于其他国家如巴基斯坦卡拉奇 、美 国和 比利时［10，16，19］。 此外 ，我 们注 意 到志 贺 菌对庆大霉素、环丙沙星、氧氟沙星、阿莫西林-克拉维酸的耐药率因不同菌群而异。因此，在经验治疗细菌性痢疾样腹泻患者之前，及时采样进行肠道细菌培养、分型鉴定和药敏试验对于合理使用抗感染药物具有重要的指导意义。

目前，全球范围细菌性痢疾的病例数仍多达1.25亿［20］。因此，有效防治志贺菌肠道感染仍是公共卫生的主要目标之一。志贺菌对临床常用抗菌药物的多重耐药，并且出现新的福氏2c志贺菌血清型，提示我们需要加强本地区志贺菌的监测。本研究结果表明，沙门菌和弯曲菌已取代志贺菌成为儿童细菌性肠炎的主要病原菌。基于大部分沙门菌和弯曲菌引起的腹泻无需抗感染药物治疗，而志贺菌耐药模式在不断变化，因此，临床医师在管理腹泻患者时，应结合当地腹泻病原菌的流行状况及耐药性监测数据合理使用抗菌药物。

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Prevalence and antimicrobial resistance pattern ofShigellaisolates from children in Shanghai during the period from 2010 to 2012

C H A N G H ailing，LI Yuefang，X IEXinbao，W A N GXiaohong，JI NH uiming，H U Jiayu，X U X uebin，Z E N G M ei. （Department of Infectious Diseases，Children′s H ospital of Fudan U niversity，Shanghai 201102，China）

Objective To examine the prevalence and pattern of antimicrobial resistance am ong theShigellaisolates fro m children in Shanghai during the period fro m 2010 to 2012.M ethods All cases with a clinical diagnosis of bacterial diarrhea were m onitored at the Enteric Diseases Clinic of a major sentinel pediatric hospital in Shanghai fro m July 2010 through Decem ber 2012.Shigellaspecies and other major intestinal bacteria were routinely isolated fro m stool.Shigellaisolates were also serotyped and tested for antimicrobial susceptibility.The clinical and microbiological data were analyzed.Results A total of 3 105 children with probable bacterial enteritis were included in the surveillance.Shigellastrain was isolated fro m 144（4.6%）diarrheal cases.The overall prevalence ofShigellastrain was lower than that of non-typhoidSalmonella （18.1%）and Ca m pylobacter（6.7%）.The average prevalence ofShigellaisolates was significantly higher between Septem ber and October（10.0%）than the annual average prevalence（4.6%）.The median age was 46.5 m onths for the children with laboratoryconfirmed shigellosis.Of the 144Shigellaisolates，98（68.1%）wereShigella sonneiand 46 （31.9%）were Shigella flexneri.Shigella flexneriwas further classified into 6 serotypes（2a：56.8%，2c：18.9%，1a：10.8%，4c：8.1%，3a：2.7% and Y variant：2.7%）.A m ong the 120 Shigellaisolates tested for antimicrobial susceptibility using Kirby-Bauer method，m ore than 95% were resistant toam picillin，nalidixic acid，and strepto m ycin，88.3% to trimethoprim-sulfamethoxazole，87.5% to tetracyline，60.0% to gentamicin，49.2%to cefotaxime，24.2%to cefepime，18.3%to ceftazidime，18.3%to am oxicillin-clavulanate，16.7%to ciprofloxacin and 15.0%to ofloxacin.Overall，91.7%of theShigellaisolates showed resistance to three or m ore classes of antibiotics.ConclusionsShigella sonneiis the m ost frequently isolatedShigellaspecies.Shigella flexneri2a is the m ost prevalent serotype followed by 2c serotype.Resistance to the clinically im portant antibiotics is high am ongShigellaspecies in Shanghai.O ngoing local m onitoring of shigellosis and other bacterial diarrhea should be enhanced.Effective em piric antibiotic therapy for shigellosis should be based on local antimicrobial susceptibility data.

shigellosis；Shigella；epidemiology；antibiotic resistance

R378

A

1009-7708（2015）01-0032-06

2014-01-14

2014-08-05

2013—2014年度中美新发和再发传染病合作项目（5 U 2 G G H 000961-02）。

1.复旦大学附属儿科医院感染科，上海 201102；2.上海市疾病预防控制中心。

常海岭（1989—），男，在读硕士，主要从事儿童感染性疾病和腹泻病的诊治研究。

曾玫，E-mail：zeng meigao@aliyun.co m。