继发性免疫缺陷患者葡萄球菌血流感染70例临床及病原菌分析

姜 淼， 徐元宏， 苏 菲

·论著·

继发性免疫缺陷患者葡萄球菌血流感染70例临床及病原菌分析

姜 淼， 徐元宏*， 苏 菲

目的 了解继发性免疫缺陷患者葡萄球菌血流感染的临床特点、金黄色葡萄球菌（金葡菌）及凝固酶阴性葡萄球菌（C N S）的构成及耐药情况。方法 采用回顾性分析方法，将我院101例血培养检出葡萄球菌的患者，分为继发性免疫缺陷病组（研究组）和免疫功能正常组（对照组），用SPSS18.0统计软件分析数据，比较两组患者的临床特点、不同种类葡萄球菌的构成和耐药性。结果 研究组葡萄球菌血流感染70例，除2例体温＜36℃，其余均有不同程度发热。30.0%伴畏寒、寒战，15.5%有血流感染迁徙病灶，肺受累最常见。11.4%合并感染性休克。病死率为17.1%。研究组感染性休克发生率和病死率明显高于对照组，但差异无统计学意义（P=0.050和P=0.054）。研究组共检出葡萄球菌70株，包括金葡菌41株（58.6%），其中甲氧西林耐药金葡菌（M RS A）18株（占分离金葡菌的43.9%）；C N S 29株（41.4%），其中甲氧西林耐药C N S（M R C N S）24株（占分离C N S的82.8%）。对照组共检出葡萄球菌31株，包括金葡菌26株（83.9%），其中 M RS A 11株（占分离金葡菌的42.3%）；C N S 5株（16.1%），均为 M R C N S。C N S感染率研究组与对照组比较差异有统计学意义（P=0.013）。所有甲氧西林耐药葡萄球菌中除1株中间葡萄球菌外均为多重耐药菌。研究组病原菌对青霉素、克林霉素、红霉素和庆大霉素耐药率分别高达100%、73.0%、90.0%和61.0%；未发现葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺和万古霉素耐药菌株；两组比较差异无统计学意义。结论 继发性免疫缺陷患者葡萄球菌血流感染临床表现与普通患者相似，但感染性休克发生率和病死率较高。C N S感染较普通人群更常见，多重耐药菌比例高。临床应依据病情及细菌药敏结果选用抗菌药物。

继发性免疫缺陷； 葡萄球菌； 血流感染； 耐药性

继发性免疫缺陷患者是医院患者中的特殊群体，由于机体免疫力低下，极易发生感染。血流感染是临床常见的感染类型，病死率高［1］，并造成沉重的医疗负担［2］。葡萄球菌属为血流感染最常见病原菌之一，其所致血流感染临床表现多样，影响因素复杂。为了解继发性免疫缺陷患者葡萄球菌血流感染的临床特点、葡萄球菌种类构成及耐药现状，为临床诊治提供参考依据，本研究作回顾性调查，报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2010年1月—2013年6月在安徽医科大学第一附属医院住院患者中，符合继发性免疫缺陷病合并葡萄球菌血流感染诊断标准的患者70例，符合免疫功能正常葡萄球菌血流感染诊断标准的患者31例。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 血流感染诊断标准参照2001年卫生部颁布的医院感染诊断标准［3］和 Schuetz等［4］报道的标准：具有2项或2项以上全身炎性反应综合征（SIRS）的指标，具有典型的血流感染症状，并且病原学诊断需满足金黄色葡萄球菌（金葡菌）血流感染血培养阳性≥1瓶，凝固酶阴性葡萄球菌（C N S）血流感染同一时间血培养阳性≥2瓶。

本研究判断血培养分离出C N S为污染者，依据王辉等［5］报道的标准：①临床标准应符合以下至少1项条件，即无明显发热及危险因素（如免疫功能低下或侵袭性操作）；虽有上述危险因素但随后多次血培养证明为其他病原菌；使用敏感抗菌药物治疗无效；发热可由其他肿瘤免疫等原因解释，且无明显的感染征象。②同时还应当结合实验室的标准，符合以下至少1项条件判断为污染，即长时间培养后阳性；连续多次、多日培养，仅1次为C N S；1次血培养分离出2种以上的皮肤常见定植菌群；收集C N S阳性标本的72 h内又分离出另一种细菌或真菌，却没有再分离到C N S。

具有以下情况之一者，即认为患者有继发性免疫缺陷［6］：①恶性肿瘤；②结缔组织病；③糖尿病；④肾病综合征及尿毒症；⑤肝硬化及肝功能衰竭；⑥血液病；⑦慢性阻塞性肺疾病（C O P D）；⑧器官移植；⑨脑出血昏迷；⑩营养障碍（如营养不良、维生素缺乏、锌缺乏）；○11严重的创伤、感染；○12严重的皮肤病（如脓疱型银屑病、严重的剥脱性皮炎、大疱性类天疱疮等）；○13大面积烧伤或烫伤；○14衰老（＞60岁）。

1.2.2 细菌培养、鉴定和药敏试验 细菌培养、鉴定和药敏试验按《全国临床检验操作规程》（第2版）和B A C T EC 9120全自动血培养仪及MicroScan W alk A way-40全自动微生物分析仪操作规程，对临床送检的血液标本进行培养、鉴定和药敏试验。结果均按照2010年CLSI的标准判断。

1.2.3 研究方法 按照设计的调查表记录患者的基础疾病、感染危险因素、临床表现、治疗情况及转归，登记血常规、C反应蛋白（C R P）、红细胞沉降率（ES R）等指标以及血培养和药敏试验结果。采用回顾性分析方法，比较70例继发性免疫缺陷患者（研究组）与31例免疫功能正常患者（对照组）葡萄球菌血流感染的临床特点、金葡菌及C N S的构成和耐药状况。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以¯x±s表示。正态分布资料间比较用t检验，计数资料间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究组70例中男39例，女31例；年龄0～92岁，平均（56.6±21.9）岁；住院天数1～76 d，平均（20.6±15.6）d。对照组31例中男18例，女13例；年龄0～59岁，平均（25.2±21.3）岁；住院天数2～59 d，平均（19.7±15.6）d。两组年龄比较，研究组大于对照组，差异有统计学意义（P=0.000）；性别、住院天数比较，两组差异均无统计学意义（P= 0.826、P=0.768）。

研究组患者主要分布于皮肤科、感染病科、肾脏内科、风湿免疫科、血液病科、心血管内科、心脏外科和骨科。对照组患者主要分布于儿科、心脏外科。70例继发性免疫功能缺陷患者患有基础疾病，其中糖尿病17例，结缔组织病9例，恶性肿瘤8例，肾病综合征及尿毒症13例，血液病11例，肝硬化及肝功能衰竭4例，营养不良及低白蛋白血症15例，严重的皮肤病16例（中毒性表皮坏死松解症5例，脓疱型银屑病、红皮病型银屑病各3例，大疱性类天疱疮2例，寻常型天疱疮、副肿瘤性天疱疮、红皮病各1例），慢性阻塞性肺疾病5例，脑出血昏迷4例，严重的感染及创伤17例（严重的骨折3例，消化道穿孔1例，多脏器功能衰竭5例，感染性休克8例）。同时伴有以上2种疾病的患者24例，3种及以上者12例。年龄＞60岁而无上述疾病者7例。

2.2 两组感染危险因素比较

住院过程中研究组接受侵袭性操作共76例次，应用免疫抑制剂56例次，预防应用抗菌药物35例次，对照组分别为11，6和21例次。结果显示，动静脉置管、糖皮质激素的应用和细胞毒性药物的应用两组比较差异有统计学意义。见表1。

2.3 感染发生时间及临床特征

两组血流感染发生时间差异无统计学意义。见表2。发热为葡萄球菌血流感染突出而普遍的症状，除研究组中2例金葡菌感染表现为低体温（＜36℃）外，其余99例患者均有不同程度发热，最高42℃。研究组与对照组各有21例（30.0%）和7例（22.6%）患者伴有畏寒、寒战。迁徙病灶发生部位以肺部常见。感染性休克发生率研究组明显高于对照组，但差异无统计学意义（P=0.050）。见表3。

比较两组血培养阳性时反映感染的炎性指标，如白细胞计数及其分类、C R P、ES R等，显示淋巴细胞计数研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P=0.002）；C R P、ES R研究组明显高于对照组，差异有统计学意义（P=0.028、P=0.044）。见表4。

表1 两组感染危险因素比较Table 1 Co m parison between groups in terms of the risk factors for staphylococcal bloodstream infection［n（%）］

表2 两组血流感染发生时间Table 2 O nset time of staphylococcal bloodstream infection in the two groups

表3 两组临床特征比较Table 3 Co m parison between groups in terms of clinical characteristics of staphylococcal bloodstream infection［n（%）］

表4 两组主要实验室指标比较Table 4 Co m parison between groups in terms of the main laboratory parameters

2.4 临床转归

研究组中，血流感染治愈或好转52例（74.3%）；治疗失败18例（25.7%），其中死亡12例（17.1%），最终死于血流感染7例（10.0%）。对照组中，血流感染治 愈 或 好 转 28 例（90.3%）；治疗 失败3 例（9.7%），其中死亡1例（3.2%），最终无死于血流感染患者。病死率和归因病死率研究组均高于对照组，但差异均无统计学意义（P=0.054、P=0.068）。

2.5 血培养葡萄球菌阳性结果及病原菌构成

研究组分离到葡萄球菌70株，包括金葡菌41株；C N S 29株，其中表皮葡萄球菌12株，溶血葡萄球菌7株，人葡萄球菌亚种5株，人葡萄球菌、里昂葡萄球菌、模仿葡萄球菌、沃氏葡萄球菌和中间葡萄球菌各1株。对照组分离到葡萄球菌31株，包括金葡菌26株；C N S 5株，其中表皮葡萄球菌3株，溶血葡萄球菌和人葡萄球菌各1株。

两组感染葡萄球菌种类构成明显不同，研究组金葡菌和C N S分别为58.6%和41.4%，对照组分别为83.9%和16.1%，两组比较差异有统计学意义（P=0.013）。

2.6 病原菌的耐药性分析

101株葡萄球菌对常用抗菌药物普遍耐药，研究组中 M RSA 18株（18/41，43.9%），M R C NS 24株（24/29，82.8%）；对 照 组 M RSA 11 株 （11/26，42.3%），M R C NS 5株（5/5）。两组比较差异无统计学意义（P=0.898、P=0.315）。M R C NS 29株中表皮葡萄球菌13株，溶血葡萄球菌7株，人葡萄球菌亚种5株，人葡萄球菌、中间葡萄球菌、沃氏葡萄球菌和里昂葡萄球菌各1株。67株金葡菌中39株为多重耐药菌（29株 M RSA均多重耐药），34株C NS中31株为多重耐药菌（29株M R C NS中除1株中间葡萄球菌为非多重耐药菌外，其余均多重耐药）。

两组葡萄球菌对青霉素耐药率均高达100%。两组甲氧西林敏感葡萄球菌（M SS）耐药率比较，研究组对四环素耐药率明显高于对照组，差异有统计学意义（P=0.037）；对克林霉素、红霉素、左氧氟沙星，差异虽无统计学意义，但研究组高于对照组；对庆大霉素、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑两组均在10.0%左右；对利福平两组均较低，仅有研究组1株M SS对利福平耐药。两组甲氧西林耐药葡萄球菌（M R S）耐药率比较，对红霉素均高达90%以上，对克林霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、四环素等多种抗菌药物普遍耐药，差异无统计学意义；对利福平两组均明显低于以上药物，尤其研究组低于10%，但两组比较差异无统计学意义。M R S对多种抗菌药物的耐药率均高于M SS。尚未发现本组分离的葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素耐药。见表5。

表5 两组病原菌对抗菌药物耐药率比较Table 5 Co m parison between groups in terms of antibiotic resistance rate［n （%）］

3 讨论

近年来，随着有创性诊疗技术的广泛开展，广谱抗菌药物、激素的广泛应用，血流感染的发病率有逐年增高趋势，感染病原体的耐药菌株不断出现，且病原菌耐药性不断提高，治疗难度加大，严重威胁患者生命［7-9］。大量头孢菌素尤其是第三代头孢菌素等广谱抗菌药物的广泛应用，使大多数革兰阴性杆菌得到有效控制，但葡萄球菌尤其是M RS在全球范围内不断增加，成为血流感染的重要病原菌［10-11］。继发性免疫缺陷患者因有严重基础疾病、器官功能衰竭、高龄等诸多因素，住院时间长，广谱抗菌药物应用普遍，侵袭性诊疗操作频繁，成为血流感染的高危人群，且对抗菌药物治疗反应差，甚至危及生命［12］。对该特殊人群进行葡萄球菌血流感染的临床表现、菌种及药物敏感性分析，对临床医师早期诊断、合理使用抗菌药物、及时控制血流感染、防止耐药菌株产生，具有十分重要的临床意义。

本研究中，继发性免疫缺陷患者葡萄球菌血流感染临床表现与免疫功能正常患者相似，同样具有发热、畏寒寒战、形成迁徙病灶等典型临床特征。血液淋巴细胞计数减少、C R P及 ES R升高在继发性免疫缺陷患者较对照组更明显。发生感染性休克的概率及病死率两组比较差异虽无统计学意义，但研究组仍高于对照组，提示该人群一旦发生血流感染病情易加重，预后差。继发性免疫缺陷患者动静脉置管、免疫抑制剂应用均可能是感染易发因素。因此，在临床工作中要注意严格消毒措施，尽量避免不必要的侵袭性操作，慎用免疫抑制剂等。

本研究中，研究组C N S血流感染比率明显高于对照组，表明C N S目前作为一种常见的条件致病菌，可产生较强的致病性，尤其是对继发性免疫缺陷患者危害性更大。血培养是诊断葡萄球菌血流感染的金标准，但由于血培养病原菌检出率受诸多因素影响（如血培养采集数量和血量、采血时间、血培养瓶及添加剂、诊断试验的滞后性 等）［13］，葡萄 球菌，尤其是C N S广泛存在于自然界中易造成污染，因此准确判断病情，及时诊断和合理治疗非常重要。

马序竹等［14］报道2010年我国血流感染 M R S A和 M R C N S的检出率分别为46.4%和74.5%。本研究两组 M R S A的检出率与其相仿，而M R C N S的检出率为82.8%～100%，均高于该报道水平。本文研究组葡萄球菌对多种抗菌药物不同程度耐药，其中 M RS A 和 M R C N S几乎均是多重耐药菌株。对利福平，不论是 M SS还是M R S耐药率均较低。M RS对多种抗菌药物的耐药率均高于 M SS。本研究尚未发现葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素耐药菌株。虽然对照组葡萄球菌对大部分抗菌药物耐药率低于研究组，但差异无统计学意义。因此，对临床拟诊葡萄球菌血流感染伴免疫缺陷患者的经验治疗，应根据药敏试验结果指导药物选择，不要盲目滥用抗菌药物。

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Clinical characteristics and pathogenic bacteria analysis of staphylococcal bloodstream infection in 70 patients with secondary im m unodeficiency

JIA N G Miao，X U Yuanhong，S U Fei. （Departmentof Infectious Diseases，First A ffiliated H ospital of Anhui M edical University，H efei 230022，China）

Objective To understand the clinical characteristics of staphylococcal bloodstream infection in patients with secondary im m unodeficiency，as well as the distribution and drug resistance ofStaphylococcus aureus （S A U）and coagulase negativeStaphylococcus （C N S）.M ethodsA total of 101 patients withStaphylococcusisolated fro mblood sam ple were retrospectively reviewed in our hospital.The patients were classified into a group with secondary im m unodeficiency and another group with normalim m une function as control group.SPSS 18.0 statistical software was used to analyze the data，and co m pare the two groups of patients in terms of clinical characteristics，pathogens，antibiotic resistance，etc.Results All the 70 patients with staphylococcal bloodstream infection and secondary im m unodeficiency had various degrees of fever except 2 cases（tem perature＜36℃）.Chills and shiver were reported in 30.0% of the patients，and migratory lesions in 15.5% of the patients.Lungs were the m ost co m m on site ofinfection.A bout 11.4%of the patients co m plicated with septic shock.The case m ortality was 17.1%.The incidence of septic shock and m ortality in the patients with secondary im m unodeficiency were higher than in the control group，but the difference was not statistically significant（P=0.050，P=0.054）.A total of 70 strains ofStaphylococcuswere identified in the patients with secondary im m unodeficiency，including 41 （58.6%）strains of S A U，of w hich 18 （43.9%）strains were M RS A，C N S 29（41.4%）strains，of w hich 24（82.8%）strains were M R C N S.In the control group，26（83.9%）strains of S A U were identified，of w hich 11（42.3%）strains were M RS A，and all the 5（16.1%）strains of C N S were identified as M R C N S.The incidence of C N S infection in the patients with secondary im m unodeficiency was significantly different fro m that in the control group（P=0.013）.All the M RS strains were m ultidrugresistant organism（M D R O）except one strain ofStaphylococcus intermedius.The staphylococcal strains isolated fro m the patients with secondary im m unodeficiency showed high rate of resistance to penicillin （100%），clindam ycin （73.0%），erythro m ycin（90.0%）and gentam ycin（61.0%）.No strain was found resistant to tigecycline，linezolid or vanco m ycin.The resistance rate did not show significant difference between the patients with or without secondary im m unodeficiency. Conclusions The clinical characteristics of staphylococcal bloodstream infection in the patients with secondary im m unodeficiency are similar to the patients without secondary im m unodeficiency，except higher incidence of septic shock and death，but the incidence of C N S infection is relatively higher，M D R O is m ore prevalent.A ntimicrobial agents should be prescribed in clinical practice according to disease conditions and the result of antimicrobial susceptibility testing.

secondary im m unodeficiency；Staphylococcus；bloodstream infection；drug resistance

R378.1

A

1009-7708（2015）01-0011-06

2014-03-03

2014-07-16

安徽医科大学第一附属医院感染病科，合肥 230022；*检验科。

姜淼（1989—），女，硕士，主要从事血流感染的临床

研究。

苏菲，E-mail：sufei7782@163.co m。