行为转变理论模式对维持性血液透析病人透析充分性的影响

付航羽，孙亚南

透析充分性是指病人通过透析治疗达到并维持较好的临床状态［1］。通常临床上根据病人临床症状和综合化验指标两方面加以评定。对血液透析进行长期充分性评估是保证高质量透析的重要方法。因此，如何采取有效护理干预措施促进充分透析成为护理工作的重点。美国学者Prochaska和Diclemente分别于1983年、1984年提出了行为转变理论模式（TTM），该理论以社会心理学为主要理论基础，着眼于行为变化过程及对象的需求，通过多方面引导人们改变日常不良行为方式，达到健康教育的目的［2］。本研究旨在探讨行为转变理论对维持性血液透析病人透析充分性的影响，以提高病人的生命质量。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2013年1月—2014年1月在我院血液净化中心进行维持性血液透析病人60例，其中男32例，女28例；年龄51．55岁±4．93岁。原发病：慢性肾小球肾炎22例，糖尿病8例，高血压18例，多囊肾3例，痛风2例，系统性红斑狼疮2例，肾移植术后4例，子宫肌瘤术后1例。纳入标准：①病人均为血液透析治疗1年以上者，治疗频率为每周3次，治疗时间4 h。②均采用金宝AK95S透析机，碳酸氢盐透析液，透析液流量500mL／min，合成膜透析器，膜面积1．4 m2。③血管通路均为动静脉内瘘，血流速250mL／min。④抗凝方式均采用肝素钠抗凝且治疗中均无体外循环凝血发生。⑤意识清楚且自愿参与本研究。采用抽签法随机将病人分为观察组和对照组各30例，两组病人性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 护理方法 对照组接受常规血液透析护理治疗，观察组接受行为转变理论模式。行为转变理论模式把行为的发生和改变分成5期，即打算转变前阶段、打算转变阶段、准备行为阶段、行为阶段、巩固阶段。以此为基础采取以下措施。

1．2．1 打算转变前期阶段和打算转变期阶段 成立以护士长为组长、4名血液净化专科护士为组员的治疗组。制订健康教育计划与实施办法，动员病人体会到行为改变的意义。帮助病人认识日常生活中自我管理存在的缺陷，积极鼓励照顾者参与，与护理人员共同帮助病人树立坚定的信念，给予最大限度的支持。

1．2．2 准备行为阶段 根据健康教育课程一览表内容，发放健康教育材料，采用课件讲解、报告会、小组讨论等形式对观察组每位病人进行教育与指导，引导病人利用所掌握的内容在日常生活中进行尝试，针对体验中存在的认知问题，与病人进行一对一的访谈与讲解，纠正认知偏差，改变不良行为习惯。每完成一项内容，实施者要进行记录并对宣教效果进行评价。

1．2．3 行为阶段 治疗组与每位病人的照顾者进行沟通，使其参与到病人日常行为的监督工作中，发放透析间期病人行为记录表并指导照顾者正确填写，每次透析治疗将记录表反馈给治疗组。治疗组根据各项标准评估反馈信息中的内容，对存在的行为问题，与病人共同分析影响因素，逐步养成良好行为习惯。

1．2．4 巩固阶段 采取座谈方式巩固病人的有效行为方式，每个月1次，共12次。反复强化、指导与再教育，直至病人独立、自主、完全达到预期所有行为目标。

1．2．5 评价方法

1．2．5．1 参考指标评价 包括超滤量、干体重、血液生化指标（血钾、血磷、血红蛋白、血清白蛋白）。

1．2．5．2 尿素清除指标评价 包括尿素下降分数（URR%）与尿素清除指数 （KT／V），计算方法为URR%＝100×（1－透析后尿素／透析前尿素）；KT／V＝－In（R－0．008t）＋（4－3．5R）×UF／W，其中 W 为透析后体重，R为透析后BUN浓度／透析前BUN浓度，UF为每次透析的超滤量。依照《血液净化标准操作规程（2010）》中标准，建议维持性血液透析病人每次透析目标值 URR%≥70%，Kt／V≥1．4［1］。

1．2．5．3 血标本留取 参照《血液净化标准操作规程2010版》中血标本留取的方法进行操作。透析前抽血于透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血。透析后抽血设定超滤速度为0，然后减慢血流速度至50 mL／min，维持10s，停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本［1］。

1．3 统计学方法 采用SPSS 19．0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表3）

表1 两组病人临床信息比较±s）

表1 两组病人临床信息比较±s）

组别 例数 干体重kg超滤量kg血钾mmol／L血磷mmol／L血红蛋白g／L血清白蛋白g／L观察组 30 65．38±8．43 2．89±0．67 4．63±0．87 1．84±0．65104．80±11．69 43．66±2．47对照组 30 60．06±8．42 3．53±1．08 5．15±0．62 2．22±0．54 100．60±13．66 40．30±2．33 t值 2．446 －2．730 －2．654 －2．487 1．279 5．418 P 0．017 0．008 0．0100．016 0．206 0．000

表2 两组病人尿素清除指标比较±s）

表2 两组病人尿素清除指标比较±s）

组别 例数 URR%KT／V 30 70．87±5．27 1．55±0．20对照组 30 64．34±12．85 1．35±0．18 t值 2．572 3．观察组958 P 0．013 0．000

表3 两组病人透析充分性达标率比较 例（%）

3 讨论

行为转变理论模式由打算转变前阶段、打算转变阶段、准备行为阶段、行为阶段、巩固阶段5个分期组成。打算转变前阶段指人们在近期没有进行行为转变的打算；打算转变阶段指人们在某种程度上考虑过改变行为，但不在近期，也没有任何行动和准备的迹象；准备行动阶段指人们已形成在近期改变行为的坚定想法，并进行一些最初尝试；行动阶段指人们在过去已经实践了新的行为，行动应该有明确的标准来判定是否已经达到目标；巩固阶段则指新的行为已坚持了最低限度的期限（通常指持续6个月以上）［3］。遵循上述理论模式，引导病人从认识充分透析重要性，增强自我管理行为意识过渡至初步体会良好自我管理益处，再进入不断克服和改良既往行为习惯，最后使这种行为习惯不断加深与巩固。

本研究结果显示，两组病人干体重、超滤量、血钾、血磷和血清白蛋白比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。观察组超滤量、血钾、血磷值明显低于对照组。透析间期体重增长越多，即超滤量越大，导致病人在透析治疗中舒适性越差，低血压发生率增高，被迫提前结束治疗，影响透析充分性。本研究结果与高庆贞等［4］研究结果相一致。血钾、血磷产生差异可考虑为：①两组病人饮食种类和烹饪方法的差异。治疗小组督促观察组避免高钾高磷食物的摄入，指导病人通过烹饪技巧减少食物中钾和磷的含量。②治疗小组对观察组进行用药和自我管理等方面内容的指导，病人能自主及时服用钙制剂、磷结合剂和活性维生素D，这对血钾、血磷的控制都起到积极作用。此外，观察组血红蛋白、血清白蛋白值均值高于对照组。血清白蛋白和血红蛋白是反映机体营养状态的重要指标，血浆蛋白越高，病人预后影响越好［5］。肾脏衰竭的饮食指导中，最核心的内容是低优质蛋白质的摄入。但大部分病人为了减少毒素的产生，而控制蛋白质的摄入。通过治疗小组讲解，观察组优化了饮食结构，改善了机体营养状态。国外研究显示，透析充分性与病人的营养状态有明显关系，透析不充分可引起营养不良，而营养不良可反过来使透析不充分［6］。目前主张将URR%与KT／V相结合判断病人透析是否充分。本研究结果显示，观察组URR%和KT／V达标率明显高于对照组，其原因可能是：①有效控制了透析间期体重增长，降低了心血管系统并发症的发生率。②构建了良好的饮食结构，保证营养摄入，使身体各方面条件进入最佳状态，进而增加耐受性。③加强了动静脉内瘘自我管理。有文献表明，尿素的有效清除由透析器的膜通透性、表面积以及内瘘血液流量和透析液流速共同决定［7］。④重视透析间期的合理运动。通过运动可以使全身组织血流加速，尤其是尿素、肌酐、尿酸等溶质最多的肌肉组织，加快组织细胞内的尿素、肌酐、尿酸等溶质的转运速度，大量毒素通过透析而被带到体外，从而增加了透析时溶质的清除量，使KT／V增加，URR加快［8］。

总之，应用行为转变理论模式可纠正维持性血液透析病人认知偏差，促进自我管理，利于良好行为习惯的形成，达到充分透析的目的。

［1］ 陈香美．血液净化标准操作规程［M］．北京：人民军医出版社，2010：66－71．

［2］ Corcoran J．The trans－theoretical stages of change model and motivational interviewing for building maternal supportiveness in cases of sexual abuse［J］．Journal of Child Sexual Abuse，2002，11（3）：1－17．

［3］ 朱国强，田洋．如何在出入境人员中实现行为转变理论模式对艾滋病行为干预［J］．旅行医学科学，2006，12（1）：8－10．

［4］ 高庆贞，朱彬，王小平，等．尿毒症患者透析间期体重获得与生活质量的关系［J］．中国血液净化，2004，3（3）：154－157．

［5］ 王质刚．血液净化学［M］．北京：科学技术出版社，2010：1414－1415．

［6］ Tzamaloukas AH，Vandejagt DJ，Agaba EI，etal．Inadequacy of dialysis，chronic inflammation and malnutrition in Nigerian patoents on chronic hemodialysis［J］．Int J Arrif Organs，2006，29（11）：1067－1073．

［7］ 韦洮，张大伟．维持性血液透析患者血管通路血流量递减与Kt／V及尿素清除率定量分析［J］．中华血液净化，2005，14（1）：14－15．

［8］ 黄燕林，李建英，滕艳娟，等．运动疗法对尿毒症血液透析患者透析充分性的影响［J］．护士进修杂志，2013，4（7）：587－588．