甲状旁腺切除术对维持性血液透析病人营养改善的影响

彭银燕，宋 利，符 霞

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是维持性血液透析维持性血液透析病人常见的远期并发症之一。随着维持性血液透析病人透析年龄增加，合并继发性甲状旁腺功能亢进的危险明显增加。严重的继发性甲状旁腺功能亢进不仅会引起病人全身瘙痒，严重时还会引起心血管钙化［1］，造成维持性血液透析病人生活质量低下、病死率增加等［2，3］。广东省人民医院血液净化中心自2012年开始与我院耳鼻喉科合作开展维持性血液透析病人甲状旁腺全切加前臂自体移植术（tPTX＋AT），效果满意。现总结如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2012年7月—2013年12月广东省人民医院血液净化中心接受甲状旁腺切除加部分前臂自体移植术的维持性血液透析病人30例，其中男23例，女7例；年龄51．45岁±16．41岁；透析时间6．72年±3．30年；慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病8例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例；术前合并骨痛19例，全身瘙痒21例。所有病人术前均有不同程度的皮肤瘙痒、骨痛、肌无力或肌痛症状，根据病人临床症状、体征，结合血生化及影像学表现诊断为继发性甲状旁腺功能亢进。

1．2 治疗方法 病人术前均规律透析3个月，每周3次。术前无肺部感染，严重心血管疾病，无出血，无严重贫血等。手术指证：血清甲状旁腺激素（iPTH）＞800ng／L，伴有高钙血症和（或）高磷血症；内科治疗常规剂量的活性维生素D冲击治疗无效；B超证实有1个以上的甲状旁腺增大，其中至少1个直径大于1．0 cm或面积大于0．5cm2［4］。手术方式均采用tPTX＋AT。

1．3 护理方法

1．3．1 术前护理 术前3d给予无肝素抗凝透析治疗，防止术后出血，透析过程中做好堵管的预防措施；嘱病人严格控制体重，防止液体负荷过重；术前多关心病人，介绍手术过程及术后注意事项，使病人消除不良心理反应，积极配合手术和术后护理，保证手术的成功率。

1．3．2 术后护理 术后严密观察病人生命体征、声音嘶哑、吞咽，术后1周均采用无肝素抗凝透析，使用离子钙浓度1．75mmol／L的个性化A液，透析治疗中观察引流管通畅，切口渗血情况、抽搐或肢体麻木，有异常及时通知医生采取相应措施。完善术后抽血检查，对低钙血症病人透析结束前30min静脉补充葡萄糖酸钙，间期口服补钙。

1．4 观察指标 观察术前、术后1d、术后7d和术后30d血清白蛋白、血清钙、血清磷、血清碱性磷酸酶、钙磷乘积、血清甲状旁腺激素值变化；术前和术后30d病人骨痛和全身瘙痒的情况。

1．5 统计学方法 采用SPSS 17．0统计软件包进行统计学处理，计量资料均采用均数±标准差±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）表示，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

随访期间病人无一例死亡，2例出现术后严重室性心律失常需住ICU，1例出现术后出血，1例出现术后声音嘶哑。甲状旁腺切除术病人手术前后各项指标变化见表1、表2。

表1 甲状旁腺切除术病人手术前后各项指标变化

表2 甲状旁腺切除术病人手术前后骨痛和全身瘙痒发生情况 例（%）

3 讨论

研究表明，过高的血清甲状旁腺激素水平会引起病人血钙、磷代谢紊乱，导致血清碱性磷酸酶升高、骨密度降低，临床表现为骨痛、骨强度降低、病理性骨折等［5，6］，严重影响维持性血液透析病人的生活质量与远期预后［7］。本研究病人tPTX＋AT术后1周血清白蛋白有轻度下降，之后逐渐升高。可能与病人颈部手术后疼痛影响进食，补液引起液体负荷增加、自身消耗增加等有关。随着病人病情稳定，食欲改善，血清白蛋白逐渐升高，术后30d病人白蛋白明显升高。病人食欲的改善不仅能提高病人生活质量，还能保证充分的物质能量的摄入，为贫血改善提供原料。刘猛等［4］研究显示，行tPTX＋AT术后病人贫血有明显改善，术后1年血红蛋白明显升高，促红素的使用量也明显减少。手术前后增加病人营养，术后24h内及时给予床边血液净化治疗，减轻液体负荷可能有助于稳定血清白蛋白，利于病情恢复。低钙血症是甲状旁腺切除手术后常见并发症。本研究结果显示，严重继发性甲状旁腺功能亢进病人行tPTX＋AT术后，血清钙下降明显，其中以术后7d血清钙最低。术后出现低钙血症与甲状旁腺激素下降、骨吸收增加、骨“饥饿”状态有关。经过高钙透析、静脉补钙和口服补钙后血清钙才能维持在正常范围。Viaene等［8，9］研究也表明，术后经过补充钙制剂和骨化三醇以及甲状旁腺移植物或残留组织功能的建立，1周以后血钙水平可以逐渐恢复正常。

随着透析年龄的增加，维持性血液透析病人常常合并高磷血症、高甲状旁腺激素，严重时引起全身瘙痒和骨痛，心血管钙化等，影响病人的睡眠和生活质量。日本主张早期手术治疗，尽早干预病人的远期并发症，20年以上维持性血液透析病人接受甲状旁腺切除手术的病人达到30%［10］。Tominaga等［11］研究表明，甲状旁腺切除术后病人生存率增加，钙磷可稳定在正常范围。本研究显示，tPTX＋AT术后病人血清磷明显下降，术后30d血清磷值明显低于术前（P＜0．05）。术后钙磷乘积、甲状旁腺激素也明显下降，但碱性磷酸酶较术前明显升高。后者升高与甲状旁腺激素迅速降低、骨吸收增加有关。随着钙磷稳定，碱性磷酸酶会逐渐稳定在正常范围。汤兵等［1，12］研究也得出类似结果，碱性磷酸酶逐渐降低反映病人骨密度逐渐增加，肾性骨病改善。术后及时给予病人用药相关宣教，术前钙片与饭同时嚼服目的是降磷，术后钙片单独口服目的是补钙，升高血清钙浓度。甲状旁腺切除术可以明显改善病人骨痛和全身瘙痒的症状。本研究显示，病人tPTX＋AT术后骨痛和全身瘙痒发生率明显降低。赵文燕等［7］研究也显示，甲状旁腺切除术后病人骨痛和瘙痒明显缓解，病人生活质量评分明显提高。Chou等［13］研究显示，维持性血液透析病人钙磷乘积与全身瘙痒明显正相关，甲状旁腺切除术后，病人瘙痒症状明显改善。

总之，甲状旁腺切除手术不仅能明显降低严重继发性甲状旁腺功能亢进病人iPTH、血清磷，还能明显改善病人营养状况、缓解骨痛瘙痒等常见并发症，提高维持性血液透析病人的生活质量。由于本研究样本量较小，需要今后更大样本和更长随访期的临床观察。

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