护理依赖量表简介及理论指导分析

章舒琦，樊 帆，叶文琴，汤爱玲

根据国家统计局数据，2012年我国60岁及以上的老年人数量增长到9 300万人，占总人口的14．3%，比2011年增加0．59%［1］。人口老龄化问题对我国护理工作人员来说是一个重大的挑战。老龄化伴随着护理对象依赖性的增加，Boggatz等［2，3］在对护理依赖性进行界定的时候认为护理依赖性并不等同于生理功能的局限性，护理依赖性是一个主观的概念，在自护理论的范畴，需要被照护的病人有照护需求，希望得到支持和护理。因此，对于病人心理和社会行为的评估是必需的。评价日常生活活动能力（ADL）的Barthel指数被认为是评价病人自理能力的金标准，被广泛应用，分为10个项目100分，分别为进食、洗澡、饰容（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）、穿衣、控制大便、控制小便、用厕所、床椅转移、平地行走45m、上下楼梯，可以看出日常活动能力的评估主要关注的是病人的生理需求，对病人的心理及社会依赖性几乎没有涉及［4－6］。

1 人类基本需要

相对于其他医务工作者，护士需要处理病人的全面的需求而不是某一方面的需要，当病人的基本需要得不到满足时，照护依赖就存在。护理干预被要求作为满足病人需要的协助，以避免更多独立性的丧失。在护理的实施过程中，人类的基本需求可以在护理程序中被应用，用于护理评估、计划、实施和评估。护理评估是护理实践的一个重要组成部分，运用何种手段进行评估很多护理研究的对象。在此情况下，护理依赖量表（CDS）由荷兰学者Dijkstra研究开发，将护理理论学家Henderson提出的人类14项基本需要转换为15项评估项目［7－9］。近10年来，该量表被转化为16种语言，并且在多个国家进行研究。见表1。

2 护理依赖性

最初护理依赖性的概念由以下几部分内容组成：病人依赖性确定需要评估人类基本需要，病人应该是评估对象；精神错乱的病人被定义为在老年精神科有认知障碍或者行为障碍，由一系列复杂的生理、心理、社会因素的作用影响；智力障碍的病人在智障学校中或者机构中能适应每天的日常生活，社会和工作需求。护理依赖性是一种状态，任何人都可能面临疾病或者残疾，可以是一个临时的、长期或者永久的状态［10］。然而，护理依赖与老年人特别相关。研究证明，护理依赖量表是可靠有效的工具来评估在护理院及普通医院的老年病区的病人［11］。护理依赖是一种特殊形式的依赖，通常包括有限的能力做成某事、依靠某人、不正常的情况、主观的视角4方面含义。护理依赖性有功能缺陷、需要、自护缺陷、要求支持和未满足的需要5种特别的意义。如果护理依赖是一种社会支持的关系从双方可以感知的角度，确定其特定的内容来区分其与其他各种类型支持的关系。

表1 人类基本需求与护理依赖量表条目对比

2．1 功能缺陷 功能缺陷是指完成日常生活中所需的某项特定任务功能的下降或者是缺失［12］。世界卫生组织定义活动限制为个人完成某种任务或者行动有困难，这些活动的局限性关注与一个广泛的领域从自理到社区、社会和公民生活，因此影响到所有生物心理社会维度［13］。这样的限制不能同于障碍，根据国际功能、残疾和健康分类（ICF）功能障碍是指身体功能或结构存在问题，比如重大偏差或者损失，活动限制与功能障碍相关但是反映更多，能力描述的是个人完成一项活动在标准化的环境中，表现是指个人在他们当下的环境下能做的事。另一个因素导致功能缺陷是指人的对应能力，例如盲人病人可以坐公交车等。因此，功能缺陷是指功能障碍、环境条件和应对能力作用下的结果。但是功能缺陷并不一定产生护理依赖，有一些实证证明50%的有功能缺陷老年人表示不需要帮助，需要是一个主观的概念，如果照护给予者和照护接受者对于缺陷有不一致的看法，很有可能是给予者认为他们应该有这样的需求而接受者认为没有。

2．2 需求 一些研究者认为功能缺陷等同于护理依赖，但是有研究认为人可能会减少特定的活动来维持独立性，如病人行动能力较差就可能不愿离开房间，此外，需求也取决于特定的社会角色的需要，马斯洛认为对人类需求是永久的驱动力，并且并不是仅仅在功能缺陷出现时才有，需求随着时间和环境的变化而变化，因此也是一个主观的概念，对于照护的接受者和提供者，对于需求的评估可能是不同的［14］。

2．3 自护缺陷 Orem自护理论定义自护缺陷等同于功能的缺陷或者限制，自护缺陷作为活动限制和需要之间的关联在所有的生物社会方面，自护缺陷的病人需要护士或者照护人员补充的行动，满足自护行为，健康的人不需要护理，他们需要食物、安全、社会认可等，这些需求被认为是基本需要，支持需求被认为是衍生需求，自我感知照护依赖性意味着一个主观的、衍生的需求来满足自护缺陷支持［15］。

2．4 支持需要 任何支持必须被认为足以满足感知到的自护缺陷，根据 Wilkin［16］研究认为，依赖性可以被分为不同的领域，如个人护理、家务工作、社区活动等，每个领域有更细的分支，并不是所有的领域都能被护理给予者感知，对于照护任务的理解，人与人的区别很大。因此，对于护理依赖性的评估应该基于共同接受由双方共同评估。如基督教病人认为宗教的支持是护理的重要部分，在某种特定的文化中评估照护依赖性，需要评估特定的文化关怀。

2．5 未满足的需要 护理依赖性意味着照护需要但是并没有得到，自护支持不足以满足这些需求，一些研究者认为依赖从照护的角度来看是缺乏能力和自由，还有研究者认为依赖作为一种关系护理不管接受者是否需要，照护给予者也许会加强支持让接受者更加依赖，如果照护接受者认为他们应该得到支持，而有人满足其需求或者不同意，导致未满足的需求。

3 护理依赖量表

Dijkstra等［17，18］研究者通过两轮德尔菲咨询法，最终形成了15个项目和项目标准，对问卷的效度进行分析，Cronbach’sα为0．97，评估者信度和效度重测信度值均可接受，因子分析显示所有的15个条目只有一个公共因子。15个维度分别包括饮食、排泄、身体体位、活动能力、昼夜节律、穿脱衣物、体温、清洁、避免危险、沟通、社交、价值观和规则意识、日常生活、娱乐活动、学习能力，量表采用李克特评分，分别为完全独立、大部分独立、部分依赖／独立、很大程度上依赖、完全依赖5个程度，分别计1分～5分，总分15分～75分。研究者认为得分＜68分病人被认为具有照护依赖性，≥68分被认为是独立的，通过比较ADL与CDS得分，可以认为CDS是有效可行的量表对于评估病人的照护依赖性，并且具有更多的优势［19，20］。CDS被翻译成德语、英语、芬兰语、意大利语并在德国、芬兰、意大利、荷兰、挪威和威尔士等国运用，Cronbach’sα为0．94～0．98，跨文化比较研究显示相同点多于差异。修改版阿拉伯护理依赖自我评价量表在埃及的老年人中应用，多项研究表明CDS可以不同的国家用于护理依赖程度评估。

护理依赖量表有坚实的理论基础，人类基本需求理论作为其指导理论，为量表的应用提供了理论依据，与ADL量表相比，更关注病人的社会、心理需求，其广泛的应用说明了其合理性，在我国的医疗机构中的应用有待研究与开发。

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