本科教材第八版《妇产科学》“正常分娩和异常分娩”章节存在问题商榷

韩清晓，薛光辉

（濮阳市卫生学校，河南濮阳457000）

本科教材第八版《妇产科学》“正常分娩和异常分娩”章节存在问题商榷

韩清晓，薛光辉

（濮阳市卫生学校，河南濮阳457000）

全国高等医学院校本科教材是指导医学生将来从事临床工作的主要技术规范和进行临床思维的主要理论基础，同时也是发生临床医疗纠纷时司法鉴定人员判定医师在诊疗常规方面是否存在过失的首选理论依据，且本科教材对专科和中职教材的编写还起到引领作用。因此，本科教材的编写是否具有科学性、先进性、实用性、规范性、逻辑性以及是否与临床接轨至关重要。现对人民卫生出版社最新版（第八版）《妇产科学》中的“正常分娩和异常分娩”章节存在的问题提出建议。

本科教材；《妇产科学》；正常分娩；异常分娩

全国高等医学院校教材最新版本（第八版）《妇产科学》与以往版本相比，已有多处更新，在此不再列举。而其中“正常分娩和异常分娩”章节的编写仍存在着“换汤不换药”的现象，本科教材《妇产科学》对产科医生的助产操作和难产时用辩证思维方法处理起到指导作用，是笔者平时授课、备课的主要参考资料，同时也是人民卫生出版社组织编写中职《产科学基础》（第二版）时强调参考的书籍。笔者在参考第八版《妇产科学》“正常分娩和异常分娩”章节的过程中，发现一些问题并提出建议，与各位同仁商榷。

1　插图应与内容对应

因分娩以枕左前位多见，不同版本《妇产科学》教材中的“分娩机制”均是以枕左前位为例介绍的，但综观不同版本教材中的接产步骤插图，均是胎头娩出后向产妇的右侧复位和外旋转，插图显示的是枕右前位分娩。若编者想展示枕右前位分娩过程，第181页图15-22接产步骤插图应标注为“枕右前位分娩接产步骤”，这样不至于引起读者误解。

2　“外阴消毒”应体现无菌操作原则

第八版《妇产科学》教材第180页“接产准备”中的外阴消毒顺序：大阴唇—小阴唇—阴阜—大腿内上1/3—会阴—肛门周围。消毒应遵循“由内向外，由上而下”的总体原则。教材中叙述得过于简单，而其他较低层次教材的编写都要参考本科教材，因此编写更应严谨。上述消毒顺序将“大阴唇”放在最前面，显然不符合消毒原则，应将“小阴唇”放在最前面。以往观看人卫版电教片上的消毒顺序，用一块消毒纱布把上述部位全擦完，且消毒大腿内上1/3段时，从大腿根部到大腿内上1/3处，纱布消毒方向是与大腿长轴平行的，然后用已经污染的纱布再由大腿根部向外1/3处消毒，且擦了一侧大腿又擦另一侧大腿，消毒左、右侧大腿内上1/3段，采取同一块纱布消毒的方法不可取，非常不符合无菌原则。既然要编写教材，编写内容一定要科学、严谨，对临床操作起到指导作用。笔者认为将外阴划分为3个区域，用3块纱布分别消毒3个区域更科学合理。第一块：小阴唇—大阴唇—会阴—肛门周围。第二块：阴阜—左侧腹股沟—左大腿内上1/3（由内向外，消毒方向与大腿长轴垂直）—左侧臀部（从左大腿内上1/3处将消毒纱布直接向下拉到臀部，然后由外向肛门方向垂直消毒）。第三块：阴阜—右侧腹股沟—右大腿内上1/3处—右侧臀部（消毒方向同第二块纱布）。阴阜部位消毒两次。如此编写，符合无菌操作原则，消毒顺序描写详细，具有较强的指导性，且操作简单、顺手，无多余动作。

3　教材应体现先进性

虽然经多次改版，但某些知识仍未得到更新。第八版《妇产科学》教材第183页写到“目前常用气门芯等方法取代双重结扎脐带法”。目前大多数医院已很少采用双重棉线结扎法了，而教材中仅详细介绍了双重棉线结扎法，却没有介绍常用的“气门芯方法”；第179页“阴道检查”中虽然加入“阴道检查有取代肛门检查之趋势”这句话，但在后面又详细介绍了“肛门检查”；第179页母体观察和处理中，写到“初产妇宫口开大＜4 cm，经产妇宫口开大＜2 cm，可行温肥皂水灌肠”，其实早在1996年WHO（世界卫生组织）已经将目前常用的产时服务技术分为了四大类，其中剃毛、灌肠、平卧分娩、常规补液、肛查等归于无效的或有害的、应废弃的措施［1］。建议再版时应将“肛门检查、灌肠”删除。

教材第178页宫口扩张曲线中讲到“潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口开大3 cm”，而之后又提到“目前国际上倾向于将宫口扩张4 cm作为活跃期的起点，且不主张在6 cm前过多干预产程”。在临床上，若出现协调性宫缩乏力、胎心正常、胎位正常、头盆相称、宫口开大3 cm，产程图上宫颈口扩张曲线已超过警戒线，此时正确的处理原则是不干涉呢，还是给予缩宫素静脉滴注呢？虽然临床医生需要用辩证思维的方法处理难产，但教材应充分体现先进性、科学性以及对临床医生的指导作用，既然编者推荐了国际上的倾向，笔者认为，此处可以直接将潜伏期定义为从规律宫缩至宫口开大4 cm，并将“异常分娩”章节中缩宫素静脉滴注的适应证中“宫口扩张≥3 cm”做相应改动。

4　教材应体现实用性

第八版《妇产科学》教材第190页不协调性宫缩乏力的处理及第191页子宫痉挛性狭窄环的处理均提到“给予吗啡10 mg肌内注射”，而目前已没有几家医院用吗啡治疗宫缩力异常。在第192页中骨盆平面狭窄提到“Ⅰ级临界性狭窄，坐骨棘间径为10 cm”与第148页“坐骨棘间径的正常值为10 cm”存在自相矛盾现象。教材中判断中骨盆狭窄程度采取坐骨棘间径加中骨盆后矢状径的值，中骨盆后矢状径如何测呢？编者是否思考过临床实用性究竟有多大，编写中测骨盆后矢状径是否有必要。另外，应将产科医生应会的助产技术编写到本科教材中。目前我国产科医生在难产处理中仍发挥着主导作用，为使产科医生在学生阶段就学到异常分娩的助产技术，编写本科教材时应将常用助产手术内容编入教材，如臀位助产术、会阴侧切术、低位产钳术、胎头吸引术等，操作步骤描述应详细、规范，指导性强，即使学生阶段未得到训练，也对学生的自学具有良好的指导作用。临床医学专业的本科生必然没有专科助产专业学生在校阶段得到的助产技术训练机会多，若教材中没有相关内容，学生在学校就难以得到规范训练，将来在临床工作中遇到难产时就无法指导助产士进行规范处理，发挥产科医生的主导作用。即便我国的助产服务模式更改为国际上倡导的助产士主导模式，产科医生也需要掌握异常分娩的助产技术。

5　教材应观点正确并具有逻辑性

第八版《妇产科学》第187页图16-1子宫收缩力异常的分类中只将协调性（低张性）分为原发性和继发性是不太恰当的，因为协调性和不协调性宫缩乏力都有原发性和继发性，协调性宫缩乏力多为继发性，而不协调性宫缩乏力多为原发性。第197页持续性枕后位的定义为：在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接，枕部在下降过程中，向前旋转成枕前位，以最小径线通过产道自然分娩，若胎头枕部持续不能转向前方，直至临产后仍位于骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。众所周知，在分娩过程中胎头多为枕左前位或枕右前位衔接，编者叙述为“在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔接”容易给读者造成误解。因此，“胎头多为枕后位或枕横位衔接”应改为“胎头若为枕后位或枕横位衔接”。上面叙述“直至临产后仍位于骨盆的后方或侧方”，因为即便是枕左前位分娩时，胎头枕部也是在第一产程末才完成内旋转，转至前方。“临产后”指的是进入产程后，显然编者叙述的“直至临产后仍位于骨盆的后方或侧方称为持续性枕后位或持续性枕横位”是不恰当的。建议改为“直至宫口接近开全或进入第二产程仍位于骨盆的后方或侧方称为持续性枕后位或持续性枕横位”。第204页臀先露的分娩机制中“臀部向母体右前方做45°内旋转”，这样描述不太恰当，应改为“前髋部向母体右前方内旋转45°”。第206页肩先露，先编写了“诊断”内容，后面紧接着编写了“对母儿影响”，之后编写了“临床表现”内容。在编写逻辑性上，应先编写“临床表现”，之后再编写“诊断”，因为临床医生是根据临床表现结合辅助检查进行诊断的，或者临床表现和诊断一起编写，标题为“临床表现及诊断”。“诊断—对母儿影响—临床表现”这样的编写顺序易使读者感觉编者的思路混乱。此外，临床表现内容和对母儿影响的内容有很多重复。第209页图16-2异常分娩的处理示意图，编者是想利用图示达到言简意赅的作用，但图示内容不严谨，不符合难产的辩证思维。下面的示意图（见图1）是笔者在编者的示意图基础上做了修改，对学生已学过的“异常分娩”处理原则进行了概括总结。

图1　异常分娩的处理示意图

6　应将“肩难产”作为单独一节编写

肩难产对胎儿的主要危害之一是臂丛神经损伤。虽然臂丛神经损伤可由多种因素引起，并不是肩难产的必然后果，但臂丛神经损伤中，肩难产占30%～57%［2］。近几年来因新生儿臂丛神经损伤引发的医疗纠纷增多，通过法院委托至司法鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定的案件增多。因此，要求产科医师和助产士对产妇分娩方式的选择应全面权衡，并熟练掌握肩难产的处理方法，最大限度地避免因医疗过失行为给患儿带来严重的后果。掌握肩难产与产科臂丛神经损伤的技术防范应从医学生开始，为引起医学生的重视并加深印象，应将“肩难产”作为单独一节进行编写。综观历次版本的本科《妇产科学》教材，“肩难产”始终作为“巨大胎儿”一节之后的附加内容简要呈现，第八版《妇产科学》也不例外。因属于附加内容，在实际教学过程中，任课教师很难给予重视，更谈不上对学生进行“肩难产”处理方法的培训。在第八版《妇产科学》第117页肩难产对胎儿及新生儿的影响中提到“肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成”。新生儿臂丛神经损伤的主要原因即便如此，在编写时也应给予必要的文字解释。在没有任何佐证材料的情况下写这句话，不但没有说服力，还可能误导学生和临床医生，使其认为臂丛神经损伤的原因不在于助产方法不当，对分娩性臂丛神经损伤的预防意识降低或失去责任感，不利于对肩难产并发臂丛神经损伤引起的医疗纠纷进行防范。另外，对于教材中肩难产的处理，应根据不同的处理方法加入插图，起到“一图胜千言”的作用，更有利于学生理解肩难产的处理方法。

［1］杨玉杰.母婴保健［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2002.

［2］庄依亮.产科臂丛神经损伤的临床思考和技术防范［J］.实用妇产科杂志，2004，20（1）：58.

G423.3

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1671-1246（2015）22-0147-02