PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折50例观察

2015-10-16龙树明

浙江医学教育 2015年4期

关键词：主钉导针刀片

龙树明，吴权

(宁波市中医院，浙江宁波 315000)

·基础与临床研究·

PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折50例观察

龙树明，吴权

(宁波市中医院，浙江宁波 315000)

目的：观察股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效。方法选择2011年3月至2013年10月我科收治的高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折50例，行闭合复位PFNA内固定治疗，观察手术时间、出血量、骨折愈合情况及髋关节功能恢复情况。结果手术时间(45.23±13.35)min，术中出血量(100.89±29.22)ml，愈合时间(13.10±4.50)周，术后6月髋关节Harris评分优40例、良7例、可3例，优良率94%。结论PFNA内固定术创伤小，效果好，对高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者是一种良好的手术方法。

骨质疏松；股骨粗隆间骨折；PFNA

Abstract: [Objective] To observetreatment effect on osteoporotic femoral intertrochanteric fractureswith the anti-rotation intramedullary nail of proximal femur (PFNA). [Mathod]Between March 2011 and October 2013,50 cases ofsenile osteoporotic femoral intertrochanteric fracture were treated with closed reduction and anti-rotation of proximal femur intramedullary nail, and operation time, blood loss, fracture healing and function recovery of hip were observed. [Result]Average surgical time was 45.23±13.35min.Average ofintraoperative blood loss was 100.89± 29.22ml.Average healing time was13.10 ± 4.5 weeks.Six months after surgery, Harris hip score showed that 40 Acases, 7 Bcases were 3 Ccases. The rate of A and B was 94%. [Conclusion] PFNA fixation is a good method for osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients with minimalwound and good effect.

Keywords: osteoporosis; femoral intertrochanteric fractures; proximal femoral nail antirotation

股骨粗隆间骨折是骨科老年患者的常见病多发病。为了减少患者长期卧床所带来的并发症，对股骨粗隆间骨折进行手术治疗已成为共识，手术治疗的方法有动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw，DHS) 、股骨近端锁定加压钢板(Locking Compression Plate，LCP)、股骨近端防旋髓内钉(Proximal Femoral Nail Antirotation， PFNA) 等。2011年3月至2013年10月，我科对收治的股骨粗隆间骨折50例行PFNA治疗，取得较好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例为2011年 3月至2013年 10月本院收治的50例骨质疏松性股骨粗隆间单侧闭合骨折患者，其中男 28例，女22例；年龄 65～88岁，平均(73.5±8.3)岁；左侧20 例，右侧30例。致伤原因：交通伤 17例，生活中摔倒33例；Tronzo -Evans 分型[1]： I 型 8例、Ⅱ型 11例、Ⅲ型 l6例、Ⅳ型 14例、V 型 1例。入院后常规行患肢皮肤牵引，髋部CT三维重建详细了解骨折情况，完善常规检查，积极评价心肺功能及手术风险，无明显手术禁忌症的尽早手术。

1.2 手术方法

麻醉成功后置于骨科牵引床上，健侧肢体外展，患肢内收10°～15°牵引复位，复位不满意时可以器械辅助复位或者切开复位，本组病例未做切开帮助复位，透视确认骨折复位满意。常规消毒铺巾，取大转子顶点向近端延长3～5cm切口，显露大转子尖端，选择进针点(正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处)，向内向前置入导针，透视确认导针位于髓腔内，电钻开口，安装瞄准器手动旋转置入长度合适主钉至适当位置。瞄准臂取前倾15°向股骨颈内打入导针，透视确认位置(位置在股骨颈中点偏下远端到关节面下5～10mm)，测深，将螺旋刀片连接到插入器上，适当敲击安装螺旋刀片，置入远端锁钉，拧入尾钉。术毕。术中拍片。记录手术时间、出血量。

1.3 术后处理及随访

术后常规使用低分子肝素0.4ml皮下注射每日一次抗凝防止深静脉栓塞；术后第 1～2天开始患肢主动活动及股四头肌功能锻炼，3～5天坐起，1～2周后下床扶拐逐步进行部分负重活动，2周拆线出院。随访：术后1.5、3、6个月定期门诊复诊，拍患髋正侧位片观察骨折的愈合状况。术后6个月复诊时进行患髋髋关节Harris评分[2]。髋关节 Harris 评分总分为100分，分4个等级：评分在90～100 分为优、80～89 分为良、70～79 分为可、70 分以下为差，计算优良率。

2 结果

50例手术时间35～100min，平均(45.23±13.35)min，出血量70ml～200ml，平均(100.89±29.22)ml。术后本组病例均获随访，随访时间6～13月，骨折愈合时间8～22周，平均(13.10±4.50)周。术后6月患髋Harris评分76～96分，平均(88.6±7.8)分；优40例，良7例，可3例，优良率94%。如图1a所示患者男，83岁，右股骨粗隆间骨折，骨折移位，图1b示PFNA内固定后位置良好，图1c示术后2月复查X线片右股骨粗隆间骨折愈合良好。

图1a 男，83岁，右股骨粗隆间骨折，骨折移位

图1b PFNA内固定后右股骨粗隆间骨折位置良好

图1c 术后2月复查X线片示骨折愈合良好

3 讨论

3.1 骨质疏松性股骨粗隆间骨折治疗方法的选择

股骨粗隆间骨折是老年高龄骨质疏松患者常见的损伤，多伴有多种或严重的内科疾病。保守治疗长期卧床导致原有或潜在疾病发作或加重，严重时危及生命，从而增加病死率，高达35%[3]。保守治疗骨折难以完全复位，畸形愈合率高影响髋关节功能恢复[4]。现主张对无手术禁忌的患者尽早选择手术治疗。老年患者年老体弱抗手术打击能力差，选择一种创伤小的手术方式是趋势。DHS可以滑动加压具有较强的抗弯强度，但抗旋转能力不够。LCP设计符合股骨近端的解剖形态，锁定螺钉形成的框架可以良好地防止骨折端的移位旋转，但操作相对复杂。刘勉跃等[5]比较DHS、LCP、股骨近端髓内钉(Intramedullary Nail of Proximal Femur,PFN)内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折临床疗效，认为LCP、PFN组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间优于DHS组。阳华[6]报道PFNA的创伤较小，术后恢复较快。

3.2 PFNA的优势

PFNA是PFN的改进型，适用于各种类型的股骨粗隆间骨折和高位粗隆下骨折。

3.2.1 近端锁定螺钉的改进 PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了PFN的2枚螺钉固定技术，螺旋刀片未锁定前敲入时以自旋转方式进入骨质，刀片具有逐渐增加的芯直径(4.5～9 mm)和宽大的表面积，有利于良好的骨质填压，达到理想的锚合力，不易松动退出，具有更好的抗旋转稳定性和抗内翻畸形的能力。 PFNA股骨颈仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者[7]。

3.2.2 PFNA主钉的改进 (1) 主钉设计为空心，只需做一3～5cm的切口，导针插入髓腔后即可完成主钉的植入，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入进入髓腔；(2)PFNA远端只有一个锁定孔，可根据需要行静态或动态锁定；(3) 主钉具有尽可能长的尖端和凹槽设计避免局部应力的集中，减少出现断钉和钉尾处再骨折的可能[8]。

3.3 PFNA的不足及手术注意的要点

PFNA的不足包括股骨大粗隆的劈裂、防旋刀片对股骨头颈的切割、对严重不稳定骨折近端固定不稳定影响骨折的愈合等。因而麻醉成功后，牵引复位时取得骨折良好的复位是闭合复位PFNA手术成功的关键；进针点确定后，在大粗隆顶点选用空心钻开口，利用电钻的高速转速对骨质进行切削，避免大粗隆骨质的劈裂。主钉插入时由于PFNA 尾部较粗应手动缓慢插入，避免敲击打入主钉，以免入钉口的骨质劈裂；防旋刀片导针打入后，需透视确认导针在股骨颈中位置无误再开口打入螺旋刀片。

本组病例良好的治疗效果表明，PFNA 治疗股骨粗隆间骨折具有固定可靠，创伤小，可早期功能锻炼的特点，是治疗老年高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的一种良好的方法。

[1]吴在德.外科学[M ].北京:人民卫生出版社，2001：871．

[2]张世民，李海丰，黄铁刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：320-322.

[3]高翔．股骨近端防旋髓内钉微创治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察[J]．中国矫形外科杂志，2012，20 (16)：1463-1466．

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[5]刘勉跃，廖海雄，赖志军，等.DHS PFN和LCP内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折临床对比[J]. 河北医学，2013，18(5)：590-592.

[6]阳华. 两种髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的效果分析[J]. 现代诊断与治疗，2013，24(2)：300-301.

[7]万玉春，毛家明，刘建新，等.股骨转子周围骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(5)：417．

[8]唐佩福，姚琦，黄鹏，等．股骨近端髓内钉一螺旋刀片治疗高龄骨质疏性股骨转子间骨折[J].中华伤骨科杂志，2007，9(7)：622.

PFNAin50casesoftreatmentofosteoporoticfemoralintertrochantericfracture

LONGShuming，WUQuan

(Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicin, Zhejiang 315000,China)