宫腔镜联合超声检查诊治宫内节育器取出困难：附1122 44例疗效分析

尹道英

重庆市永川区中医院妇产科，重庆 402100

安置宫内节育器（IUD）是一种安全、高效、经济且避孕作用可逆转的避孕方式，目前约45%采取避孕措施的育龄妇女选择安置宫内节育器避孕，是我国育龄妇女主要的避孕措施［1］。由于初期使用的装置多是环形的，通常叫节育环。节育环一般情况下对人体干扰较小。然而，随着宫内节育器的大量使用，其并发症也相应的增加，如宫内节育器的嵌顿、扭曲、断裂残留等。常规的取器是一种盲视下的操作，易发生取环失败，造成患者二次创伤。取环失败一般由于节育器在宫内的位置和形态发生改变而导致的常规取环困难。随着内镜的发展，宫腔镜检查和手术为取环困难提供了一种新的有效途径，已经成为取出困难节育器的首选治疗方法，效果明显。但是宫腔镜只能发现暴露于宫腔内的环，仍然有其局限性。而B超可以清楚显示节育器的形状、位置以及与子宫的关系，对宫腔镜手术有导向作用。因此，宫腔镜联合超声是宫内节育器取出困难患者理想的治疗方法。现对我院利用宫腔镜联合B超取出宫内节育器的124例进行回顾及分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年3月～2013年5月在我院常规取器失败或常规诊断为取出困难病例，以及外院取器失败的患者共124例，年龄在28～68岁，平均年龄48.2±5.8岁，其中未绝经81例，绝经43例，上环时间3～40年，主要有金属圆环、T形环、V形环和宫形环，其中93例有1～2次取器失败史。所有患者术前均经B超及X光检查确诊。

1.2 临床特征

常规方法取器失败的124例患者中64例有下腹坠痛或下腹不适，占总数的51.6%（64/124）；43例有不规则阴道出血，占总数的34.7%（43/124）；5例有阴道排液现象，占总数的4.0%（5/124）；余下12例无症状，占总数的9.7%（12/124）。

1.3 手术方法

术前准备：对于未绝经患者，取环时间选择在月经结束3～7 d，绝经妇女不受时间限制；详细询问病史，主要包括放置的节育器型号，时间以及取环失败的经过等；进行必要的常规辅助检查，心电图、血常规、HIV病毒检查等；进行妇科检查，包括宫颈、宫体的检查；手术前晚常规放置宫颈扩张棒或口服米索前列醇0.2 mg，以软化扩张宫颈。

手术方法：首先使用超声全面扫查盆腔，了解子宫位置、大小、子宫壁厚度、IUD的类型、在宫腔中的位置及与子宫壁、子宫颈内口。宫腔镜检查:膨宫压力设置为15～18 kPa，膨宫介质为5%葡萄糖注射液。宫腔镜直视下了解IUD类型、在宫腔内的位置及状况、有无嵌顿、有无宫腔粘连、子宫肌瘤等，然后根据状况作不同处理。形状完整的宫内节育器直接采用取环钩取出，有嵌顿不能直接取出者，尽量将节育器牵拉至宫颈外口，用止血钳夹住后剪断牵拉出；若IUD断裂或断端残留，则在宫腔镜下找到游离端，缓慢向外牵拉，并与宫腔镜一起退出宫颈，直至完全取出IUD碎片。若发现宫腔粘连,不易发现IUD或IUD残端，则在超声监测配合下，宫腔镜下用微型剪刀分离粘连，暴露大部分IUD后，用蟹爪钳夹取出；最后使用B超确认是否有IUD断端残留。常规刮取子宫内膜送病理检查，术后有出血可给缩宫素、止血抗炎等对症治疗。

2 结果

124例患者在B超监护宫腔镜直视下，一次性取环成功121例，成功率97.58%，时间为5～14 min，术后X线摄片均提示无节育器断端残留。另外3例超声检查提示节育器嵌入子宫肌层，宫腔镜下未发现节育器，后在宫腔镜和腹腔镜的联合使用下取出。其中IUD位置正常13例，占总数的10.5%（13/124）。形态或位置异常的111例，占总数的89.5%（111/124），其中异常节育器中嵌顿51例，断裂或残留47例，嵌入肌层3例，其他情况10例。病理检查无异常且术后未发生并发症。

3 讨论

3.1 宫内节育器取出困难的原因

节育器取出是妇产科的一个小手术，但是取环失败或节育器残留宫内却时有发生，临床处理也是比较棘手的［2］。常规取环失败原因：（1）绝经期或绝经后妇女由于卵巢功能衰退,体内雌激素分泌下降，子宫萎缩，宫颈变硬，失去弹性，节育器通过宫颈困难［3］。因次，在取器前进行软化扩张宫颈的步骤是必要的；（2）IUD发生嵌顿、断裂、异位等，给宫内节育器取出带来很大的麻烦；（3）长期带环可促使宫颈或宫腔粘连，导致取环困难［4］；（4）未探明节育器的位置、形态，盲取或取器时阻力大而强行取器，可使宫内节育器金属丝断裂，造成物理伤害同时增加取器难度［5］。

3.2 宫腔镜取器的有效性和安全性分析

宫腔镜是近些年来国内广泛开展的妇科内镜诊疗技术，在计划生育及妇科检查领域已成为不可或缺的诊疗手段。宫腔镜可通过光源照亮放大视野，使宫腔盲区清晰可见，宫腔镜是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的方法宫腔镜可以在直视下判断IUD以及IUD残片在宫内的形态、位置，安全、准确地将异常IUD取出［6］。宫腔镜可解决许多用传统方法无法解决的疑难病例，值得临床普及推广［7］。本文涉及的124例节育器取出均是在宫腔镜下完成的，治疗过程顺利，疗效显著。

当然，目前临床宫内节育器取出普遍还只是在B超监护下进行，有效性及安全性良好。而本文探讨的是针对宫内节育器取出困难病例取器手术，即在普通取器手术不能完成的情况下所选取的宫腔镜联合B超的手术方式。虽然目前宫腔镜在妇科检查和治疗的过程中使用日益增多，但是仍然具有一点的安全风险，因此使用前要充分考虑必要性，同时严格参照其适应症和禁忌症，且选择在超声监视下进行，以避免手术风险。

3.3 超声监视的必要性

宫腔镜检查可直视宫内情况,但不能发现嵌入宫壁或埋于子宫内膜下的IUD，超声监护可为IUD定位。应用超声检查对宫腔镜手术进行监测，对复杂手术有导向作用，可了解切割深度，防止子宫穿孔。子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，据文献报道其发生率为0.45%～4.0%不等［8］。超声检查能清楚地显示IUD的形态、位置以及与子宫的关系，可以确定IUD位置是否正常，有无IUD断裂、残留，能提示IUD有无嵌顿及嵌顿的程度，为取器成功提供有力保障［9］。

综上，宫腔镜联合B超既可以准确判断IUD的位置，又可以明确IUD在子宫腔内的形态，是宫内节育器取出困难患者理想的治疗方法。

［1］邹 燕,雷贞武.宫内节育器的流行病学研究近况［J］.实用妇产科杂志,2003,19(6):32-323.

［2］康晓丽.宫腔镜下36例困难节育器取出临床疗效评价［J］.中国冶金工业医学杂志,2012(29).

［3］陈 梁.围绝经期妇女IUD嵌顿宫腔镜下取器46例临床分析［J］.实用妇产科杂志,1999,15(4):198-9.

［4］成九梅.宫腔镜处理难取宫内节育器55例分析［J］.首都医科大学学报,2004(12).

［5］厉 萍，夏 雪.常规取环失败后经宫腔镜下取节育器临床分析［J］.中国社区医师,2012(8).

［6］ DUAN H.Hysteroscopy application,changes and development trend［J］.Chinese Journal of Practical Gynecology and Obstetrics,2003,19(11):650-653.

［7］夏恩兰，李自新.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2001.175.

［8］Castaing N,Dam iE,Chuong T.et al.Mechanical and metabolic complication of hysteroscopicsurgery:report of a retrospective study of 352 procedures［J］.Contracept Fertil Sex,1999,27(3):210-5.

［9］冯缵冲,邵敬於.实用宫腔镜学［M］.上海:上海医科大学出版社,1999:117-124.