基于Delphi法构建精神科减少患者约束使用的策略

林金幼，冯志仙，章梅云，邵乐文，徐 红，沈丽娜，邵荣雅，赵雪红，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

约束具使用率是精神科护理质控的敏感性指标之一［1］。精神病患者常因精神症状或行为问题而使用约束，文献报道［2－4］，精神病患者发生约束相关的受伤或死亡事件不断上升。减少约束使用，向患者提供高质量的护理，临床医护人员需及时对护理实践指南做出研究与优化。本研究在循证的基础上，通过专家小组讨论、专家函询法，初步构建了精神科减少约束使用的策略，以期为临床护理实践提供参考依据，促进护理安全。现报告如下。

1 研究方法

1.1 确定专家小组 专家小组由15人组成，其中临床护理管理专家7人，资深护士长8人。学历构成：硕士1人，在读硕士9人，本科5人。职称：主任护师1人，副主任护师7人，主管护师7人。专家小组成员主要负责确定精神科减少约束使用策略的条目，形成专家函询问卷，确定函询专家，对函询返回的信息进行整理分析。对研究结果进行统计处理分析。

1.2 确定函询专家 针对本研究的目的与专家小组讨论意见，在浙江省内选择临床护理／精神病学专家50名左右。专家纳入标准：专家所在医院级别为三级医院，医院类型为综合性医院或精神病专科医院；专家岗位要求为精神科临床专科人员，从事精神科工作10年以上；专家职称要求为具有主管护师／主治医师及以上职称；对本研究有一定的积极性，愿意参加咨询，并能保证持续参加本研究的几轮函询。

1.3 循证并确定第一轮函询问卷 通过检索Cochrane、MEDLINE、Pubmed、EBSCO、CINAHL、EIsevier及www.guideline.gov网站；检索中国生物医学文献服务系统（CBM）、维普及万方等数据库，搜索了大量相关文献。文献的质量评价由2名经过循证知识培训的评价员以互盲的形式独立对文献进行纳入和排除，提取资料，采用Johns Hopkins证据等级与质量评定方法对纳入文献的方法学质量进行评价。共纳入文献85篇，其中Ⅰ级文献17篇、Ⅱ级文献2篇、Ⅲ级文献43篇、Ⅳ级文献7篇、Ⅴ级文献16篇，所有纳入的文献质量为A 级或B级。研究者对纳入文献的内容进行整理、分析、归纳、总结，初步形成了4个维度41条目的精神科减少患者约束使用的策略。

1.4 问卷的发放与回收 将初步拟定的函询表采用电子邮件的方式进行发放，两轮函询后，函询专家意见趋于集中则函询结束。在第一轮函询结束后，函询结果经整理、分析，由专家小组讨论，对函询专家意见进行取舍，修改部分条目，并形成第二轮的函询问卷。问卷包括三部分：问卷说明、问卷主体和专家一般情况调查表。问卷说明：研究的目的、填写要求、回寄时间限制等。问卷主体：包括专家组讨论确定的各级条目的内容，对相应条目的重要性和可操作性依照Likerts 5级评分法进行评分，5－很重要、4－重要、3－般重要、2－不太重要、1－不重要，同时附有修改意见栏，专家可提出自己的修改或增删意见和理由。专家一般情况调查表包括护龄／医龄、从事护理／临床管理工作的年限、学历、职称、工作领域等个人特征，此外还附有专家对研究问题的熟悉程度和判断依据调查表，以助于了解专家权威程度。

1.5 统计学方法 数据由双人录入与核对。采用SPPS 18.0软件进行统计处理，对条目最大值、最小值、均值、标准差、变异系数、百分比等进行数据的统计描述。计算专家权威系数（Cr）、协调系数等，以分析函询结果的可靠性。Cr＝［判断依据系数（Ca）＋熟练程度系数（Cs）］／2。

2 结 果

2.1 函询专家一般情况 见表1。

2.2 专家积极程度 本研究进行了两轮的专家函询。第一轮发放问卷50 份，回收有效问卷37份，有效率为74.00%，25位专家提出了37条意见和建议。第二轮专家咨询共发出37份专家咨询表，有效问卷32份，有效率为86.49%，13位专家提出了6条意见。

表1 函询专家一般情况（n＝37）

2.3 专家权威程度及协调程度 见表2。

表2 专家权威程度与协调程度

2.4 精神科减少患者约束使用的策略 最终确立包含管理、教育、替代的使用及正确使用约束4个维度41条目的精神科减少患者约束使用的干预策略，见表3。

表3（续）

3 讨 论

3.1 基于Delphi法构建精神科减少患者约束使用策略的科学性 从函询专家的一般情况来看，专家涵盖了精神科临床护理、临床医学、护理管理、临床医学管理，大多数专家具有高级职称，均是从事临床10年以上的专科人员，具有丰富的临床经验，专业知识全面，能从管理、临床实践等不同角度来对本研究发表意见与建议，因此，本研究的函询专家具有较好的代表性。调查问卷的有效回收率代表专家参与调查的积极性，而专家提出的意见与建议是进行资料收集分析的有效保证。本研究两轮函询专家问卷的有效率分别为74.00%与86.49%，两轮提出意见与建议的专家分别是25 位（参与率67.57%）与13 位（参与率40.63%），显示函询专家对本研究的调查是积极参与的。Cr代表函询专家对研究指标的判断与评价，是研究可靠性的保证，有研究［5］表明Cr≥0.70被认为咨询结果是可靠的。本研究两轮函询专家的Cr分别是0.826和0.835，提示该研究具有较高的权威性，咨询结果是可靠的。条目的协调程度通过变异系数来表达，变异系数小表示专家在条目的重要性与可操作性协调程度高，本研究经过两轮专家函询，变异系数逐渐趋于减小，协调系数显著性检验P＝0.000，说明函询专家意见是可靠的、协调的，结果是可取的。

3.2 函询专家修改意见的讨论分析

3.2.1 增补的条目 在第一轮专家函询后，函询专家争议较大的内容是关于有效替代的问题。有11位专家提出临床上有效的替代很少，特别是在人员紧张的情况下，替代的效果不理想，导致很多时候会 使用约束。Kontio 等［6］对22 名护士及5名医生进行访谈，结果显示替代干预包括保证患者在护士的视线内，与患者积极沟通、提供患者各类活动，改变环境，多学科团队合作，药物干预，允许患者在自己房间内独处，安置患者在隔离间内不关门，不间断地巡视，患者攻击或行为紊乱时予以身体保护，利用医生的权威，需要有更多的男护士，报警系统等。Kontio［7］的另一研究中，访谈对象为有过约束与隔离经历的精神病患者，这些患者亦提及相似的诉求。Downey 等［8］的调查研究结果显示，98%精神病院急诊科首先使用约束替代。替代的方法包括一对一干预、独处、体力活动、药物使用、教牧照护等。调查显示受欢迎的约束替代干预为口头语言干预（84%），其次为一对一的干预（79%），其他如减少刺激、予食物或饮料［8］。基于这些研究的结果，专家小组讨论认为可以在教育干预“约束替代的使用技术”中增补这些替代内容，以便于临床操作。优先使用替代符合患者的利益，也表达了约束作为最后使用的手段这一理念。在第二轮函询中，有函询专家认为可操作性提高了。另外，还增加了条目“与照顾者或法定监护人协商约束使用”。有1位专家建议增加防暴室，小组讨论予以采纳，在第二轮“替代的使用”这一维度中增加条目“建立防暴室”。

3.2.2 修改的条目 对有歧义的项目名称予以修改，如将条目“减少约束使用的政策”“减少约束使用的流程”分别改为“减少约束使用率的政策”及“减少约束使用率的流程”，“减少床位与增加员工”改为“提高护患比”，“成立约束评估委员会”改为“成立约束评估督查小组”，“立法控制约束与隔离的使用”改成“落实相关法律法规，控制约束与隔离的使用”，以适合国内的语言表达。如第一轮中“减少床位与增加员工”，函询专家认为国内医院床位普遍紧张，减少床位不符合实际，可操作性不强。专家小组讨论认为基于目标一致性原则，条目的设置应与临床实际相适应，因此将此条目改为“提高护患比”。因为有系统评价［9］发现改变员工水平通常是以护患比来描述，有证据支持通过增加注册护士，约束时数由每月1 030h下降到408h，高护患比与低约束率成正相关，人员配置的改变会促成约束率下降的结果。在第二轮中尽管函询专家认可此条很重要，可操作性的变异系数由0.460降至0.358，但仍高于纳入标准（变异系数＜0.3）。函询专家认为在人员普遍紧张的现实条件下是不可能的，此外增加人员还涉及到医院的人员支出费用等。经过专家小组的慎重权衡，最终保留了此条目，以促进医院的人员配置，保证临床护理实践的安全。

3.2.3 删除的条目 第一轮专家函询后，有11位函询专家认为条目“气道是否压迫”与“呼吸是否通畅”的评估重复。专家小组讨论认为其实质是评估呼吸情况，预防窒息的可能性，基于目标一致性的原则，予以采纳并在第二轮中删除条目“气道是否压迫”，保留“呼吸是否通畅”的评估。关于约束医嘱开立时机有专家建议删除“PRN 医嘱”，专家认为这有可能导致约束的滥用或过度使用约束。小组讨论决定采纳，并与“紧急状态下的医嘱”合并成一条为“需要使用时由医生开具ONCE医嘱，超过24h需重新评估再开医嘱”。

3.3 本研究存在的不足与后续研究建议 本研究初步构建了“精神科减少约束使用的策略”。由于国内关于精神科减少患者约束使用的相关研究的稀缺，导致国内循证护理资源存在严重不足，本研究的循证资源主要来自国外；再者，研究时间、知识和经验及实际条件等的限制，本研究未能进行实际操作使用以检验其信效度，其本土化的程度需在今后的研究中进一步深入和完善。

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