每日目标化健康教育对住院脑卒中患者疾病知识的影响

全英玲，叶志弘，徐群利

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

目前脑血管病已成为我国人口的第一位致残和死亡原因［1］，积极的二级预防能够有效减少脑卒中再发［2］，多种方法可以改善患者二级预防的依从性，其中健康教育是最重要的方法之一［3－4］。然而研究显示［5－6］，住院患者健康教育存在较多问题，健康教育流于形式。每日目标（daily goals）作为一种工具在国外应用非常广泛，主要用于重症监护室患者中，其以表格或清单的形式列出了患者每天预期达到的治疗目标［7－8］。本研究将每日目标引入脑卒中患者的健康教育中，建立每日目标化健康教育模式，观察其在住院脑卒中患者中的应用效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准：符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［9］，并经头颅CT 或MRI确诊的缺血性脑卒中患者，NIHSS 评分≤20分；排除言语障碍、意识障碍无法正常沟通的患者，调查过程中不能很好配合的患者，由肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病而引起的脑栓塞患者。本研究选取2014年1月至6月入院的符合入组标准的脑卒中患者，共139例，剔除3例在住院期间出现病情加重、意识程度下降不能配合调查的患者和3例未完成宣教内容中途转院治疗的患者，最终实际纳入本研究患者133 例。根据时间顺序，将2014年1月1日至3月31日入院的66例患者设为 对 照 组，2014年4月1 日 至6月30 日 入 院 的67例患者设为观察组。对照组男30例、女36例；年龄33～76岁，平均（56.62±6.21）岁；文化程度：文盲及小学19 例，初高中32 例，大学及以上15例；职业：农民15例，工人17例，职员34例；居住地：城市36例，城镇11例，农村19例；人均月收入：＜1 000 元5 例，1 000～3 000 元30 例，＞3 000～5 000元26例，＞5 000元5例；费用支付方式：医保50 例，自费16 例；NIHSS 评分：≤5分15例，6～10 分20 例，11～15 分15 例，16～20分16例。观察组男32例、女35例；年龄40～78岁，平均（55.68±5.81）岁；文化程度：文盲及小学20例，初高中36例，大学及以上11例；职业：农民17例，工人15例，职员35例；居住地：城市39 例，城镇10 例，农村18 例；人均月收入：＜1 000元12例，1 000～3 000元25例，＞3 000～5 000元18例，＞5 000 元12 例；费用支 付方 式：医保55例，自费12例；NIHSS评分：≤5分10例，6～10分25例，11～15分20例，16～20分12例。两组患者在性别、年龄、文化程度、职业、居住地、收入、费用支付方式、病情严重程度等方面比较差异均无统计学意义。

1.2 健康教育方法

1.2.1 观察组 实施每日目标化健康教育。根据疾病的过程及患者的接受程度，将卒中宣教内容制作成每日宣教计划表（见表1）。由于本院神经内科脑梗死患者平均住院日为12.2d，所以每日健康教育宣教内容总共设定了10d。健康教育实施过程中质量控制遵循PDCA 循环法［10］。Plan－计划阶段：确定健康教育内容和健康教育目标，患者入院后，护士仔细评估患者，依据已制定的脑卒中每日宣教计划表，结合患者的具体情况增减内容，最终确立针对每例患者个体的每日宣教计划表和每日健康教育目标。Do－健康教育实施：入院第1天护士即向患者发放1份已制定好的每日宣教计划表和1本脑卒中健康教育手册，向患者说明目的，使患者能更好地参与每日健康教育计划；护士根据计划表每天对每例患者完成一定量的健康教育内容，宣教后在患者的计划表上签名，以方便换班后的护士清晰知道患者的健康教育进程并进行后续连贯的健康教育。Check／Action－健康教育目标的评价：第2天开始护士每天都要评估患者前1d健康教育目标的达标情况，并在患者的每日健康教育内容计划表上予以记录，评估采用统一标准的达标表格进行，表格上写明每条每日目标需要掌握的所有关键点，如果患者能说出每个目标80%以上的关键点，则评定为掌握，小于80%则评定为未掌握，如果记录的评价结果为未掌握，则当天健康教育内容和目标延后，继续前1d的健康教育内容和目标。护士根据患者的反馈情况不断改进教育方法，对重点内容和薄弱环节反复强化，直至目标完成，再继续下一日的健康教育内容和目标。如患者文化程度低或者年龄大记忆力下降，出现目标反复不能达标情况，甚至到出院也未达标，护士采取各种措施尽可能让患者接受所能接受的内容，同时将相关知识传达给照顾患者的家属。

表1 每日宣教计划表

1.2.2 对照组 采用传统的方法进行健康教育。入院当日即给予各个方面的卒中教育，宣教内容与观察组每日宣教内容相同，住院期间凭经验针对不同个体不同时期出现的健康问题给予随机健康指导，出院前给予出院健康教育。健康教育的具体时间、内容和方式由责任护士自己定。

1.3 评价指标 患者入院时对其进行脑卒中知识问卷调查，出院当天再次进行脑卒中知识问卷调查并进行健康教育满意度调查。

1.3.1 脑卒中知识掌握情况 采用自行设计的脑卒中知识问卷，其内容依据《中国脑血管病防治指南》［11］中缺血性脑卒中健康教育的内容设计，共10 条目，包括什么是脑卒中、脑卒中的高危因素、脑卒中的先兆症状、脑卒中的就诊时机、脑卒中的危害、脑卒中常用的治疗药物、脑卒中早期康复的重要性、脑卒中的预防、脑卒中治疗药物的作用及副作用、脑卒中发生时的应急处理。问卷每条目患者掌握记1分、未掌握记0分，最高分10分，最低分0分。

1.3.2 患者对健康教育的满意度 自行设计健康教育满意度调查表，其内容依据《中国脑血管病防治指南》［11］的宣教内容设计，包括10条目，分别为安全防范、疾病知识、检查知识、药物知识、脑卒中症状、发作处理、危险因素、危险因素控制、运动／康复、出院指导。每条目设满意、一般、不满意3个选项。

1.4 统计学方法 所获数据输入SPSS 17.0软件包进行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 健康教育前后两组患者脑卒中知识得分比较 见表2。

表2 健康教育前后两组患者脑卒中知识得分比较

表2 健康教育前后两组患者脑卒中知识得分比较

组 别 例数 健康教育前健康教育后 t值 P值观察组对照组67 66 2.80±1.78 3.13±1.54 8.15±1.49 6.68±2.48 24.424 15.973 0.000 0.000 t值 0.693 4.127 P 值 0.490 0.000

2.2 两组患者对健康教育满意度比较 见表3。

表3 两组患者对健康教育满意度比较 例（%）

3 讨 论

3.1 脑卒中患者加强健康教育的重要性 脑卒中患者多数年龄较大，文化水平较低，缺乏疾病相关知识，不了解积极治疗和早期康复训练的重要性和必要性。错误的概念和知识匮乏不仅使其依从性偏低［12］，也会影响其心理健康，从而影响疾病的治疗和康复。国内外研究结果表明［13－15］，加强脑卒中患者的健康教育，帮助患者获取健康知识，树立健康意识，自觉地采纳更多有益于健康的行动，促进其早日康复，成为护理的重要组成部分。健康教育可以显著改善患者脑卒中知识的掌握情况，提高患者的治疗依从性［4，16］。然而不同的健康教育方式对患者的影响却有着显著的差异，因此选择一种适合脑卒中患者的健康教育方式显得异常重要。

3.2 每日目标化健康教育可提高脑卒中患者的知识水平 研究表明［17］，年龄与文化程度是影响患者掌握脑卒中知识的重要因素。随着年龄的增加，患者记忆力下降，对知识的理解能力减退，每日目标化健康教育以记忆与遗忘的原理为理论基础，每日反馈前一日的宣教目标，让患者复述前一日的宣教内容，保证每日目标的完成，并在完成所有宣教内容后进行前期重点内容的反馈和回顾，对于未达标及重点内容根据患者特点灵活运用各种宣教方式进行反复指导，可加深患者的理解和记忆，使患者真正掌握每日的宣教内容，最终达到系统全面的认识并掌握疾病知识。文化程度是一个人认识水平的反映，文化程度越低，对知识的接受越少，掌握越少，获得的信息量也越少。因此，在实施每日目标化健康教育过程时采用因人施教的方法，按照马斯洛的需要层次理论［18］，对文化程度低及老年患者，以解释现存的生理、心理健康问题及注意事项为主，并每天适当延长宣教时间，采取讲解、视频、图谱、示范等多种方式相结合的教育方式；对中青年患者及文化层次高的患者，则从生理、心理、社会等全方位的健康问题的发生原理、影响因素、预防保健等进行宣教，以启发式和问答式为主，这样既可满足各层次人的需要，又可收到满意的效果。传统的常规健康教育方法常采用随机健康教育的方式，是在患者出现问题时才进行指导，缺乏预见性和系统性，护士实施健康教育时常会流于形式，随意性强，内容缺乏针对性，而且间隔时间长短不一，患者获得的知识散乱，不系统，容易遗忘，也不利于护理质控。本研究结果显示，每日目标化健康教育模式较常规健康教育模式提高住院脑卒中患者疾病知识水平更明显（P＜0.01）。

3.3 每日目标化健康教育提高了脑卒中患者的健康教育满意度 每日目标化健康教育的实施，使每班护士明确了当日的宣教内容和宣教目标，保证了健康教育的有序性、连贯性和全面性，提高了健康教育的工作效率。对于宣教内容的模板化制作和学习，弥补了部分护士因年资低、业务水平不熟、经验不足而造成的宣教内容过于简单或零乱等，提高了护士的健康教育技巧、人际沟通、业务水平等综合素质，切实、有效地解决了患者的问题，同时得到了患者的信任和认同。而预先制定的有计划的每日健康宣教内容使患者有准备性，易于接受。每天定量的宣教内容还可以避免因一次宣教内容过多超过患者的接受程度而导致宣教效果下降的结果。本研究结果显示，每日目标化健康教育组患者和家属对护士的健康教育满意度较传统健康教育组高。

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