门诊实施标准化安全拼药流程的管理体会

2015-08-03钱小玫徐雪珍陈建萍顾跃英杨丽黎

护理与康复 2015年8期

钱小玫，徐雪珍，陈建萍，顾跃英，杨丽黎

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

拼药指一瓶药几名患者一起分用，对用药剂量少于封装剂量的患者非常合适，既减少浪费又减轻患者经济负担。拼药现象在不少医院都存在，尤其在一些贵重药上［1－2］，患者希望拼药，甚至网络发帖求拼药［3］。但是，有关医疗技术规范或药品管理规定，都没有拼药相关的要求和限定。拼药面临着如何操作、怎么管理等问题。很多医院因无据可依，只好选择把没用完的药废弃。肌痉挛是神经内科常见病，A 型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX－A）局部注射后可缓解肌肉痉挛，总有效率98.9%，且副作用少、轻微、可逆，加之操作简便、易行，已作为目前非手术治疗肌痉挛类疾病的首选疗法［4－7］。目前BTX－A 的剂量均为100U／安瓿，而多数患者每次用药仅需封装剂量的1／3或1／2，无菌操作原则要求化药后4h内用完，有学者建议BTX－A 在化药后2h 内使用［7－8］，如不拼药，多余药液只能丢弃。此外，BTX－A 治疗患者需3～6月来医院重复注射才能保证疗效［4，6］，该药至今尚未进入医保报销目录，患者花费较大，有拼药需求。考虑患者需求及用药安全，本院门诊于2009年10月开始为患者实施拼药的系列措施，在保证安全的前提下为患者的拼药提供便利，形成标准化的安全拼药管理流程，现报告如下。

1 方法

1.1 设置BTX－A 治疗专科门诊医疗团队在神经内科开设BTX－A 治疗专科门诊，每周门诊半天。团队人员包括神经内科医生3～4名，专职医生助手1名，该门诊区域3名护士也参与其中并接受BTX－A 相关用药知识培训。

1.2 预约患者集中诊治将BTX－A 治疗专科门诊纳入医院门诊预约系统，预约不限号，集中诊治肌痉挛患者，使患者可以相互拼药。对确诊后需BTX－A 治疗的患者，由相应资质的医生向患者讲解BTX－A 治疗疗效、可能出现的副作用等，签署BTX－A 治疗知情同意书。告知患者可以选择就诊当天注射（但如无人拼药，需一人承担整瓶药费），也可预约BTX－A 门诊时间和其他患者拼药注射。护士给患者宣教单，宣教拼药注射预约方法及流程。

1.3 拼药安全措施科室不备BTX－A 针剂，由药房冰箱保存，就诊当日护士凭医生处方少量分批取药，取药后专人管理。室温静置10 min后配制药液，配制药液时避免反复抽吸、震荡及泡沫形成，吸药针头和注射针头分开，以保证注射针锐利，从护士配制药液到医生为患者注射的时间不超过30min。注射室上锁，护士和医生助手配制药液前、后双人核对。医生注射前再次核对药物剂量及拼药患者人数、姓名、注射部位等。注射结束护士和医生助手核对空安瓿数量是否正确，空安瓿一起丢弃专用的垃圾袋，如患者未拼药而有多余药液，也由护士和医生助手双人核对后废弃，确保安全。

1.4 拼药流程患者根据护士提供的宣教单信息，提前通过公众预约平台预约，预约成功后按系统短信提示的时间、地点来医院［9］，并按提示直接看候诊区叫号屏候诊，无需过早来医院，无需自行挂号，预约后护士通过虚拟挂号安排患者先就诊，挂号费在患者就诊后同注射费或药费一同支付［10］；医生按预约挂号顺序每次呼叫3～4 名患者，根据患者病情、部位等确定是否注射及注射剂量，根据用药剂量医生为患者实施拼药，如3人均为1／3剂量就3人拼药，如1／2剂量就2人拼药，一般2～3名患者组团成一个拼药组。医生助手协助医生提前为每例患者开好注射费用，缩短医生开单时间，医生在事先开好的注射费用引导单上为每例拼药患者注明组号、注射剂量，并开具共同的拼药处方后将注射引导单交给患者［11］，组号相同的该组患者一起前往收费处付费，各自分担药物费用。患者无需自行取药，只需将付过费的拼药处方和注射引导单交给护士，等候医生注射即可。护士为医生注射做好房间及物品准备，收取患者已付费药物处方和注射单（医生已注明组号及注射剂量）并核对患者，安排这些患者在专属候诊室等候。护士凭处方去药房取药，专人管理药物及配制药液，和医生助手双核对后一起根据注射单上医生注明的剂量为每组拼药患者配制药液，贴上剂量标签（如1／3剂量或1／2剂量），双人核对后放入无菌注射盘。2～3 名执行BTX－A注射的医生按组号顺序呼叫拼药患者，核对后为患者注射，注射后患者返回专属候诊室观察休息30min，无明显不良反应后离院。

1.5 拼药注射宣教患者集中在专属候诊室等候时，门诊护士进行针对性的集体教育，如给未预约就诊的患者1份预约注射宣教单，讲解BTXA 预约注射的方法、流程、门诊时间及对患者的好处；告知初次拼药注射的患者具体流程；交代已注射的患者注射后可能出现的反应及复诊时机等。

2 结果

2.1 2010～2014年（1～6月）BTX－A 治疗门诊患者人次及拼药情况见表1。

表1 2010～2014年（1～6月）BTX－A治疗门诊患者人次及拼药情况

2.2 门诊实施标准化安全拼药流程前后患者就诊时间及医生年加班时间比较将BTX－A 拼药标准化流程实施前（2008年10月～2009年9月）和实施后（2009年10月～2010年9月）在患者平均就诊时间（患者到医院至离院的总时间）及医生年加班时间（从5∶00PM 开始到结束的时间，统计一年的总时数）进行对照，见表2。

表2 门诊实施标准化安全拼药流程前后对照

2.3 一年内BTX－A 注射患者用药情况目前市场上100U 的BTX－A 国产衡力为760元／支，进口保妥适为1 862元／支。统计2013年7月1日至2014年6月31日IT 中心及药房近一年数据，有3 504人次在神经内科门诊实施了BTX－A 注射，按患者平均4月注射1次，每年注射3次计算，国产药年人均节约药费为750～1 500元，进口药节约药费为1 800～3 600 元，一年拼药为患者节约金额共106.8万元，见表3。

表3 一年内BTX－A注射患者用药情况（n＝3 504）

2.4 患者满意度通过对BTX－A 注射患者的访谈及满意度调查，患者对拼药注射及拼药流程的满意度达95%。

3 体会

3.1 标准化安全拼药流程管理创造了良好的职业环境由表1可见，本院的标准化安全拼药流程实施后，患者逐年增加，拼药率保持95%左右。这是因为除了疗效确切外，还因拼药为患者节约了药物费用（见表3），且患者无需排队挂号，极大地方便了患者，患者非常满意而形成良好的口碑，许多患者慕名而来，甚至是复诊患者带着初诊患者来，患者逐年增加；而预约患者集中注射的方法提供了充足的拼药源，保证了较高的拼药率。患者增加，而医生年加班时间却大幅减少，患者平均就诊时间也减少将近一半（见表2），是因为实施标准化安全拼药流程后，患者均提前预约（少数初诊患者不知道除外），预约成功后按系统短信提示的时间、地点来医院，并按提示直接看候诊区叫号屏候诊，患者无需像以往那样过早来医院自行排队挂号；护士通过预约名单提早为患者实施“虚拟挂号”，患者可以先就诊后付费，缩减了患者排队挂号等过程，缩短了患者在医院的逗留时间；另一方面，护士、医生助手提前为医生做好注射准备（如开好注射引导单及注射费用）、药物配制及系列安全措施（如核对、宣教等）提高了医生的工作效率，医生无需像以往那样既要为患者评估拼药、又要开具注射引导单及注射费用，注射时还要等候患者取药后自行配制药液、核对拼药患者等，加上患者反复的咨询（之前无专属候诊室，无法集中宣教），医生的非治疗时间增加，影响工作效率，因此经常会拖班，而现在医生除了注射，这些繁杂的操作前后事宜均由护士完成，不仅减轻医生的工作压力，还促使整个流程衔接紧密，加快整个流程的速度，促进了医护间和谐合作，使医生加班时数大为减少。专人管理、双人核对及流程衔接的紧密，保证了BTX－A 的用药安全，使之符合毒性药品管理相关规定及医疗技术操作规范；患者注射前后在专设的候诊室等候、休息，利于这类患者的集体教育，保证患者安全［12－13］。标准化安全拼药流程管理并未增加总的人力资源，只是原来护士站配备的护士一起参与了拼药流程，组成多元专业技能小组，增加护士工作卷入度，提高了安全性，利于患者、利于医生诊疗，提高同伴凝聚力，融洽了医生、护士、患者三者间关系，创造了健康的护理工作环境［14］。

3.2 实施标准化安全拼药流程管理的可行性标准化安全拼药流程管理简单易行，无需花费医院额外成本，符合医疗技术规范及药品管理规定相关原则，既可以达到为患者治疗的目的，又节约费用，还避免资源浪费，与医院“以患者为中心”的服务宗旨一致，因此在某些药物注射剂量小、需重复治疗、又缺少小剂型包装的情况下值得考虑。

（致谢：感谢浙江大学医学院附属邵逸夫医院科研循证委员会吴巧玉硕士对本文的帮助和指导。）

［1］骆岩岩.南昌医院现“拼药”现象孩子用药剂量小拼着用［EB／OL］.（2011－11－24）［2014－11－23］.http：／／www.chinanews.com／jk／2011／11－24／3483878.shtml.

［2］潘原.为了省钱让患者“拼药”省儿童医院杨玉医生心系患者［EB／OL］.（2013－05－04）［2014－11－23］.http：／／jiangxi.jxnews.com.cn／system／2013／05／04／012402327.shtml.

［3］黄文娟.孝女网上发帖为病父求拼药［EB／OL］.（2012－11－06）［2014－11－23］.http：／／www.xinjiangnet.com.cn／wlmqweb／wlmqdzb／b／page＿1／201211／t20121105＿2901615.shtml.

［4］王琳，胡兴越，董红娟，等.应用A 型肉毒毒素治疗特发性偏侧面肌痉挛现状研究［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2014，21（2）：105－108.

［5］钱萍，陈红维，陈爱琴.三联术及肉毒素注射联合治疗痉挛性斜颈11例的护理［J］.护理与康复，2014，13（1）：31－32.

［6］李丽，李啸红.A 型肉毒毒素临床应用的研究进展［J］.中国美容整形外科杂志，2013，24（9）：561－564.

［7］李红，童光磊，易昕，等.超声定位A 型肉毒毒素治疗脑性瘫痪患儿下肢肌肉痉挛的疗效［J］.中华实用儿科临床杂志，2013，28（13）：1014－1016.

［8］徐德钊，郑焱.A＋型肉毒毒素治疗面部皱纹408例体会［J］.健康之路，2013，12（12）：240.

［9］顾跃英，徐雪珍，陈建萍，等.门诊预约服务模式的构建和应用［J］.护理与康复，2014，13（3）：264－265.

［10］顾跃英，徐雪珍，陈建萍.我院门诊使用虚拟挂号系统的实践与建议［J］.中华医院管理杂志，2014，30（4）：318－319.

［11］顾跃英，徐雪珍，吴勇萍，等.推行门诊引导单优化诊疗流程的实践与体会［J］.中华医院管理杂志，2014，30（2）：128－129.