开腹腹腔镜辅助经内外括约肌间隙切除术治疗超低位直肠癌的临床疗效

黄超韦庆权黎锋饶贵安

作者单位：543002梧州广西梧州市红十字会医院普通外科

临床经验

开腹腹腔镜辅助经内外括约肌间隙切除术治疗超低位直肠癌的临床疗效

黄超韦庆权黎锋饶贵安

作者单位：543002梧州广西梧州市红十字会医院普通外科

目的探讨开腹腹腔镜辅助经内外括约肌间隙切除术治疗超低位直肠癌的疗效和安全性。方法回顾性分析我院2011年1月至2013年12月采用开腹腹腔镜辅助经内外括约肌间隙切除术治疗的直肠癌患者35例，分析其局部复发率、术后并发症及术后肛门功能恢复情况。结果35例患者手术顺利，无手术死亡者，1例吻合后远断端残留癌改行Miles切除术，术后发生吻合口瘘5例。术后6～12个月所有患者肛门功能恢复良好，均未发现局部复发者。结论腹腔镜辅助下开腹经内外括约肌间隙进路切除超低位直肠癌操作简便，手术效果良好，值得临床推广应用。

直肠肿瘤；开腹；腹腔镜；内外括约肌间隙切除术

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其中超低位（距肛缘≤5 cm）直肠癌的发生率较高，目前对其治疗的关注点主要为手术治疗的彻底性和术后肛门功能的维持［1，2］。近几年对超低位直肠癌的保肛治疗主要采取经腹或腹腔镜下联合会阴经内外括约肌间隙进路切除术，以尽可能地保持术后肛门括约肌的功能［3］。本组对35例可手术的超低位直肠癌采用开腹腹腔镜辅助经内外括约肌间隙切除术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2011年1月至2013年12月采用开腹腹腔镜辅助经内外括约肌间隙切除术治疗的超低位直肠癌患者35例，其中男22例，年龄36～91岁，平均63.8岁；女13例，年龄40～82岁，平均63.6岁。中分化腺癌25例，中-低分化腺癌3例，低分化腺癌4例，黏液腺癌3例。其中2例进展期接受新辅助化疗后降期至T1-T2期。本组患者均符合以下条件：①直肠指检确认肿瘤下缘距肛缘3～5 cm；⑵一般情况良好，无伴随其他严重疾病和并发症；⑶肿瘤局限，无远处转移；⑷术前CT、MRI或直肠腔内超声检查肿瘤浸润不超过直肠壁深肌层，或肿瘤浸润直肠壁全层、直肠周围组织无明显浸润且要求手术者；⑸术前肛门括约肌功能良好。

1.2 手术方法

①患者取截石位，开腹直视下操作，按Dixon法全直肠系膜切除术术式操作，利用腹腔镜显示系统及腔镜超声刀或LigaSure、电刀锐性游离乙状结肠和直肠。⑵沿骶前筋膜间隙、前列腺后间隙或子宫阴道后间隙分离，靠近盆壁锐性分离切断双侧直肠侧韧带。⑶向腹部方向牵拉游离乙状结肠及直肠上段，辅以腹腔镜视频系统和操作器械，于肛提肌上缘平面分离直肠周围组织，在直肠周边以电刀或超声刀切开骨盆隔膜，并沿直肠外纵肌向下锐性分离至括约肌间间隙，将肛提肌、耻骨直肠肌（肛门深部外括约肌）及肛尾韧带（肛门浅部外括约肌）向下推开。在全麻肌松状态下肛门括约肌松弛，直肠向上牵拉，直肠周围的肛提肌、耻骨直肠肌及肛尾韧带唇样外翻，沿括约肌间间隙分离可暴露到最低位的肛管内括约肌部及外括约肌的皮下部。在距直肠癌远侧端1.5～2 cm以上以荷包钳钳夹并横断肛管，远端以荷包线缝合（超低位者无法使用荷包钳钳夹者以直角钳钳夹切断，在肛门处以7号丝线行肛管远断端荷包缝合）。采用无锡神康医疗器械设备有限公司生产的GWY-31.6或GWY-28.6一次性管状吻合器行结肠远端与远端肛管或肛门括约肌一次性吻合，本术式腹内经内外括约肌间隙切除范围见图1，手术切除后采用乙状结肠肛管残端单吻合法，见图2。完成吻合后，在肛提肌内侧缘盆腔面与经提肌隧道的结肠缝合数针，以加速局部粘连、愈合，起到裂隙韧带重建作用。骶前置一条24号菌状引流管作术野引流并作为吻合口瘘发生时处置之用。

图1 本术式自定义腹内经内外括约肌间隙切除范围

图2 本术式手术切除后的吻合方法

1.3 观察内容

1.3.1 局部切除情况术中距直肠癌远侧端1.5～2 cm以上横断肛管后，取近侧断端2 mm切缘组织及肿瘤所在部位外周有可能外侵的局部切取约2 mm薄层组织行术中快速冷冻病理检查，如存在癌残留则改行Miles切除术；吻合完成后，取吻合切除远侧环的远侧切缘2 mm行术中快速冷冻病理检查，如有癌残留亦改行Miles切除术。

1.3.2 术后并发症及局部复发情况观察所有手术患者术后有无骶前术野感染或出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、盆腔脓肿及伤口感染等并发症发生。术后定期随访，所有患者术后3个月、6个月及之后的每6个月定期回院复查，行盆腹部、肝、肺CT及测定癌胚抗原等检查，观察有无局部复发及远处转移。

1.3.3 术后肛门锻炼及肛门功能评价术前指导患者掌握提肛练习方法，术后7 d开始进行提肛锻炼直至肛门功能基本恢复。肛门功能测评：术后1个月、3个月、6个月、12个月以电话方式随访，嘱患者记录每日排便次数及内裤粪染、排便控制能力、排便失禁情况。根据徐忠法5项10分制评分标准对患者术后肛门功能进行评定［4］。

2 结果

2.1 手术情况

全组除1例术中快速冷冻病理检查吻合后远切端切缘阳性改行Miles切除术外，其余34例术中快速冷冻病理检查肿瘤所在部位外周有可能外侵的局部切取组织及吻合完成后吻合切除远侧环的远侧切缘组织均无肿瘤残留。手术过程顺利，平均手术时间为120min，平均出血量为50 ml。术后病理与术前病理检查结果相符，34例均无直肠周围组织浸润。

2.2 术后并发症及局部复发情况

全组术后发生吻合口瘘5例，发生率为14.7%（5/35），经骶前充分引流及冲洗治疗，术后1～2周内愈合。全组患者无一例死亡。34例经本术式无一例出现吻合口狭窄、吻合口出血、盆腔脓肿及伤口感染等并发症。全组随访1～36个月。2例术后1年CT复查出现骶前疑似复发，但癌胚抗原测定在正常范围内。其余33例仍在随访观察中，目前无明确的吻合口复发、局部复发或远处转移迹象。全组患者无肛门直肠脱垂症出现。

2.3 术后肛门功能恢复情况

34例经本术式的患者术后2周内均有明显的肛门失禁。术后第7天开始进行提肛锻炼。其中21例患者术后1个月便意、控便能力、感觉功能、排便次数及排便时间等控便功能逐渐改善。患者术后3个月、6个月、12个月的肛门控便功能达优良者分别为26例（76.5%）、29例（85.2%）、33例（97%），提示术后6～12个月所有患者肛门控便功能恢复良好。

3 讨论

低位直肠癌的发生在直肠癌中占较大比例，而距肛缘3～5 cm直肠癌占低位直肠癌比例较高，如何治疗超低位直肠癌已成为临床研究的热点之一。对于超低位直肠癌的外科治疗，目前关注的重点是手术治疗的彻底性及如何保存肛门控便的生理功能。在国内，目前对于超低位直肠癌的保肛手术主要有经肛门内外括约肌间直肠切除术（ISR）、腹腔镜下直肠癌保肛术、Parks术等［5］。本组基于肿瘤浸润深度未超出直肠壁或肛管内括约肌，较少累及肛提肌、肛门外括约肌、坐骨肛门窝组织及肛周皮肤［6，7］，且腹腔镜较易探查至小骨盆等深部狭窄的部位，同时具有图像放大作用，术者较易寻找手术间隙及更准确地解剖腹腔内盲区，以减少骶前出血［8～10］，从腹部向上拖拽直肠，腹腔镜辅助下进行操作。在全麻下患者盆底各肌肉均处于松弛状态，可将直肠肛管连同肛门括约肌向腹内提拉3～4 cm。在腔镜可视系统放大或直视下，以电刀或超声刀沿腹内直肠纵肌向下分离至肛提肌脚水平，可轻易找到提肌裂隙韧带并可初步判断肿瘤是否侵犯肛提肌。切割分离提肌裂隙韧带后，在直肠向上拖拽作用下，肛提肌及耻骨直肠肌呈唇样外翻状态，较易找到内外括约肌间隙并沿此间隙向下分离至外括约肌皮下部水平，在距肿瘤下缘1～1.5 cm横断肛管（远端肛管仍有1 cm吻合时被切除），结肠肛管以管状吻合器单吻方式吻合。吻合后肛管切除环远端2 mm行术中快速冷冻病理检查，如切缘阳性则改行Miles切除术。完成吻合后，在肛提肌内侧缘盆腔面与经提肌隧道的结肠缝合数针，以加速局部粘连、愈合，起到裂隙韧带重建作用。本组除1例改行Miles切除术外，其余均顺利完成手术。平均手术时间为120 min，平均出血量为50 ml。表明该术式治疗超低位直肠癌安全、可行。

肛提肌（排便肌）及括约肌（自制肌）二者是相互支持的，若一组肌肉紊乱，将影响另一组肌肉的功能，肛提肌机能不全，可影响肛门自制，并可出现直肠脱垂［4］。本组21例患者术后1个月内便意、控便能力、感觉功能、排便次数及排便时间等肛门控便功能逐渐改善，术后6～12个月所有患者肛门控便功能恢复良好，与ISR术、腹腔镜下直肠癌保肛术的效果相近［11，12］。可能与本组手术过程经肛门悬带和肛管肌之间的内外括约肌间隙向下分离肛管，而重置肠管仍处于提肌隧道的括约肌控制之下，且由于手术过程不伤及直肠肛管外各肌，保存了提肌隧道的完整性，使术后仍能较好维持正常排便功能有关。

本组5例术后发生吻合口瘘，发生率为14.7%。较国内外报道的4%～10%高［13～15］。分析原因可能与提肌隧道创伤后炎性水肿改变压迫及低位肛管血循环不良等有关。由于本组的病例数有限，有关方面尚待进一步研讨。

综上，本术式具有术中可在腹腔镜辅助下初步判断肿瘤是否侵犯肛提肌及其周围组织，以保证肿瘤切除的彻底性；可精确沿直肠纵肌向下分离，保存肛提肌隧道完整性，避免了肛提肌、肛门悬带及肛提肌隧道外的各括约肌的手术创伤，最大程度地保存了肛提肌、括约肌及肛周各韧带的功能等优点。本组患者治疗效果满意，说明本术式为治疗超低位直肠癌较为理想的术式。但由于本组病例数较少，且随访时间较短，故其临床疗效有待今后深入研究和观察。

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［2015-02-16收稿］［2015-04-02修回］［编辑罗惠予］

R735.3+7

A

1674-5671（2015）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.14

饶贵安。E-mail：921462121@qq.com