妊娠合并肛管癌1例并文献复习

李美燕，段莹莹，宋志双，张淑慧，王福玲*

妊娠合并肛管癌临床上少见，预后较差，国内外至今尚未有报道，我院近期收治了1例妊娠合并肛管癌患者，现将诊疗经验结合相关文献报道如下。

1 病例资料

患者，女，37岁，G2P1，农民。因“停经35周，发现肛管肿物10周”于2020年6月2日入青岛大学附属医院。患者停经25周因排便时肛门疼痛就诊于肛肠科，大便规律，每日1次，偶有便血，无大便困难，无里急后重，无便时肛内肿物脱出。专科查体：肛周可见结缔组织增生，指诊前位距肛缘约1 cm处可扪及菜花样肿物，指套血染。行盆腔磁共振：肛管区示一直径约33 mm的结节影，呈等T1等长T2信号，边界较清晰，膀胱充盈可，壁较规整。盆腔内未见明显肿大淋巴结。考虑肛管癌。多学科会诊建议行肿物活检后手术或放疗，孕妇要求继续妊娠。停经34周行直肠肿物活检示：鳞状细胞癌。 CEA：4.12 ng/mL(0～3.4 ng/mL)，CA-724、AFP、CA199、CA125均未见异常。产科超声：单胎，左枕前，双顶径8.8 cm，头围32.4 cm，股骨长6.7 cm，腹围31.7 cm，符合妊娠周数。肛门指诊：胸膝位5-7点扪及直径约3 cm肿物，退指血染。初步诊断：① 孕35周，G2P1；② 妊娠合并肛管癌II期。患者于停经35+2周行剖宫产术产一男婴，重2 500 g，Apgar评分1 min、5 min均10分。术中探查盆腹腔脏器未见明显异常，因肛门肿块位置较低，术中扪及不清。

患者剖宫产术后1月于胃肠外科就诊，行盆腔CT示：直肠下段及肛管壁增厚，局部管腔变窄。建议行电子结肠镜检查。因剖宫产术后子宫复旧不良，肠镜进镜困难而检查失败。术后2月再次就诊于胃肠外科，行电子结肠镜检查：直肠远端见不规则增生隆起病变，中央凹陷溃疡，污秽苔，基底结节样，僵硬质脆易出血，累及肛管1/2范围。镜下诊断：直肠肛管癌。肠镜病理示：(直肠活检)黏膜组织重度慢性炎症，部分鳞状上皮呈原位癌伴早期浸润改变。遂行会阴联合直肠癌根治术+区域性淋巴结切除术+乙状结肠造口术。术中见：腹部探查未见种植及转移，肿瘤位于肛管处，约3 cm大小。术后病理：肛管中分化鳞状细胞癌(溃疡型，大小4 cm×4 cm×1.5 cm)，伴局灶间质出血，侵达外膜，局灶肿瘤距离手术烧灼缘甚近(<0.1 cm)，未见明确脉管癌栓及神经侵犯。肿瘤未累计手术上、下及肠系膜切缘。区域淋巴结未见癌转移(0/16)。

2 讨论

2.1 妊娠合并肛管癌的诊断

肛管在消化道的末端，长约3～4 cm。肛管癌指起源于肛管或主要位于肛管的肿瘤。与低位直肠癌交错时按发生部位分，肿瘤中心位于齿状线上2 cm，定义为直肠癌，2 cm以内为肛管癌[1]。肛管癌是一种少见的消化道肿瘤，约占所有胃肠道恶性肿瘤的3%[2]，占新发癌症的 0.5%，癌症相关死亡的0.2%[3]。在肛管癌中，75%～80%的患者是鳞状细胞癌[4]，约15%为腺癌。妊娠合并肛管癌是指在妊娠期确诊的肛管癌，或症状起自妊娠而在妊娠结束后1年内确诊者。妊娠合并肛管癌国内外暂无报道，临床上的治疗经验也较为欠缺。

对可疑妊娠合并肛管癌患者的初步评估需要详细询问病史和全面的体格检查，包括腹股沟淋巴结的触诊，肛门周围的检查，直肠指诊和电子结肠镜的检查等。活检是诊断的金标准。肛管位置表浅，病灶于早期行直肠指诊时较容易发现。肛管内超声、磁共振对了解肿瘤是否侵犯周围组织、是否存在淋巴结转移等有很大的帮助，对患者的术前分期，治疗方法的指导和肿瘤预后判断有较大的意义[5]。一般认为磁共振和超声对胎儿是相对安全的，磁共振被欧洲临床肿瘤学会(ES-MO)认为可用于评价肿瘤原发病灶[6]。

肛管癌在病因学上似乎与生殖道恶性肿瘤相似，例如，已确定的危险因素包括人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染，性伴侣的数量，肛交，吸烟和年龄等[7]。在美国，高达93%的肛管癌与HPV有关，主要是16型(HPV16)和18 型(HPV18)[8]。有报道称我国肛管癌 HPV16/18 型阳性率为 90%，且存在逆行性向上感染近端结直肠的现象[9]。该患者为农民，文化程度较低，婚前和孕期检查都不完善，从未进行过相关方面检查。对于肛管癌患者，建议行HPV检查，女性患者还应行妇科检查和宫颈癌筛查。已有临床研究证实，预防性使用HPV疫苗可以减少肛管肿瘤的发生[10]。在患者生产后，产科医生多次建议其行宫颈癌方面的筛查，遗憾的是由于该患者防病意识欠缺和经济贫困等原因，在产后和术后均未进行宫颈HPV检查和液基薄层细胞检测。

2.2 妊娠对肛管癌生长和早期诊断的影响

有观点认为妊娠可以促进肿瘤的生长，妊娠后胎盘分泌的大量胎盘激素、母体免疫调节的失调等均有利于肿瘤的发生发展[11]。对于非生殖系统的肿瘤，恶性肿瘤的垂直传播很少，在孕早期一般不影响胚胎的种植和生长发育[12]。但如果肿瘤发展至晚期全身转移，甚至出现恶病质，则严重威胁母婴安全。

妊娠合并肛管癌的误诊率极高，主要有以下几个方面原因：① 妊娠的某些生理状态会掩盖肛管癌的临床表现，如将大便性状、排便习惯的改变误以为是孕期胎儿压迫所致。② 患者既往患有痔疮、肛瘘等疾病，经常被误诊为良性疾病。该患者有痔疮病史，肛门疼痛反复发作伴便血未重视，错过了早诊断的时机。③ 妊娠妇女大多为中青年女性，并非肛管癌的好发人群，由于认识不足和警惕性不高而延误了诊断。④ 妊娠期女性一般最先就诊于妇产科，妇产科医生主要关注母亲产科方面的疾病和胎儿孕期的管理，对于妊娠合并非生殖系统的恶性肿瘤了解不全面。⑤ 绝大多数孕妇因为担心流产、早产，拖延甚至拒绝做一些检查，如阴道检查、直肠指诊等。

当孕妇出现大便习惯、性状等改变时，妇产科医生应详细询问病史与查体。直肠指诊简单易行，且不易引起早产、流产。对有主诉、家族病史、孕前有痔疮病史的产妇均应提高警惕。女性肛管癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。另外应加大医学知识的宣传力度以及增强婚前检查及孕期保健的意识。

2.3 妊娠期肛管癌的处理方法

妊娠合并肛管癌是否需要终止妊娠和终止妊娠的时机国内外暂无相关报道。结合妊娠合并恶性肿瘤的治疗指南，应注意以下几个方面：① 妊娠早期发现肛管癌应考虑肿瘤期别及患者意愿决定是否继续妊娠；② 如患者希望继续妊娠且需要手术切除，尽量选择在妊娠中期以后，可降低流产风险；③ 妊娠晚期(<34周)发现的肛管癌可考虑促胎肺成熟后终止妊娠同时或产后择期行手术治疗。不建议行阴道分娩，因为会阴裂伤或切开可能导致肿瘤扩散。④ 初始化疗可开始于妊娠中期以后，化疗对胎儿的影响相对较小。⑤ 放疗是绝对禁忌证。临床实践已证实,放疗可诱发未来儿童及成年后的白血病和实体瘤,儿童期发生恶性肿瘤的危险增加1.5倍[13]。

一般来说，育龄期妇女更为年轻，肿瘤恶性程度更高，预后也更差。治疗上应该个体化和人性化，与患者及家属充分沟通，详细说明肛管癌治疗与妊娠的利弊权衡及相关风险，尊重患者及家属的意愿，争取获得最大的收益。该患者发现肛管癌时孕25周左右，医生建议先终止妊娠再行肿瘤治疗，患者强烈拒绝，反复劝阻无效，要求继续妊娠。孕期严密监测肿物及胎儿情况，肛管肿物并无明显增大及恶化趋势，生产结束后行手术+放疗治疗，母婴结局良好，术后复查CEA、AFP、CA199、CA125等肿瘤标志物均处于正常范围内，行磁共振未发现局部复发或远处转移征象。因此，我们认为在严密监测母婴情况下可适当延长孕周，使胎儿具备更好的生存能力，但如果肛管肿物出现明显恶化的趋势，应及时终止妊娠。