肠内外营养对胃癌根治性切除术患者免疫功能的影响

李威夏涛甘涛罗运生杨颢

作者单位：545006柳州广西柳州市人民医院胃肠外科

临床研究

肠内外营养对胃癌根治性切除术患者免疫功能的影响

李威夏涛甘涛罗运生杨颢

作者单位：545006柳州广西柳州市人民医院胃肠外科

目的比较肠内营养支持（enteral nutrition，EN）、肠外营养支持（parenteral nutrition，PN）对胃癌根治性切除术术后患者肠道功能恢复、住院时间和免疫功能的影响。方法选取2011年1月至2014年5月在我院治疗的80例胃癌根治性切除术患者为研究对象，随机分为EN组和PN组各40例，比较两组患者术后肠道功能恢复的时间、住院时间及免疫功能的指标。结果EN组患者术后肠道通气时间及平均住院时间均显著短于PN组（P均＜0.05）；EN组患者术后1 d及术后7d IgA、IgG、IgM、CD3+的水平及术后7 d CD4+的水平均显著高于PN组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者术后1 d及术后7 d的NK细胞、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的水平及术后1 d CD4+的水平差异均无统计学意义（P均＞0.05）。结论EN对促进胃癌根治性切除术患者肠道功能恢复及提高免疫功能均优于PN，且住院时间较短，值得临床推广应用。

胃肿瘤；根治性切除术；免疫功能；肠内营养；肠外营养

胃癌根治性切除术是治疗早期、中期胃癌的一种有效方法［1，2］，但由于手术创伤势必降低患者的免疫功能水平［1］，最终影响患者预后、住院时间和生活质量等［3］。由于胃癌根治性切除术明显减少了消化系统的容量和消化水平，因此术后患者的能量供应途径是临床医师关注的重要内容之一［4］。既往研究显示，肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）对患者肠道功能恢复的时间、住院时间和免疫功能变化的影响较大。本试验以前瞻性随机对照研究方法，探讨EN和PN对胃癌根治性切除术后患者肠道功能恢复的时间、住院时间和免疫功能的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月至2014年5月在广西柳州市人民医院胃肠外科拟行全胃根治性切除术的胃癌患者80例为研究对象，其中男性47例，女性33例；年龄36～82岁，平均60.5岁。将患者随机分成EN组和PN组，每组40例。两组患者性别、年龄、手术方式、病理分级及术后用药等差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 营养供给方式

EN组患者术前将鼻胃管和液囊空肠营养管经鼻腔插入胃内，术中行残胃空肠吻合后，将该导管分离为两条：胃管和液囊空肠营养管。胃管置入残胃空肠吻合口输入袢肠腔内，主要起胃肠减压作用；液囊空肠营养管置入残胃空肠吻合口输出袢约40 cm处肠腔内，空肠营养管前端液囊注入2.5 ml灭菌用水。术后8 h开始经鼻空肠营养管建立肠内营养，先经空肠营养管匀速滴入等渗盐水500ml，若无异常反应，开始使用瑞素，每天500 m l，24 h均匀注入（20 m l/h左右），若患者无腹痛、腹胀等不适，瑞素增加至1 000 ml（40 ml/h左右注入），不足液体部分给予5%葡萄糖盐水静脉补充，不用氨基酸和脂肪乳供能。

PN组患者术前将普通胃管经鼻腔插入胃内，术中行残胃空肠吻合后，将胃管置入残胃空肠吻合口输入袢肠腔内，起胃肠减压作用。术后即开始肠外营养治疗，使用5%葡萄糖盐水、10%葡萄糖、18AA氨基酸、20%中长链脂肪乳经中心静脉进行肠外营养支持治疗。

1.3 观察指标

监测患者生命体征，观察两组患者术后肠道通气时间及住院时间。分别于术前1 d、术后1 d及术后7 d抽取患者静脉血液10ml，以免疫悬浊计测定IgA、IgM、IgG的水平，用流式细胞术仪测定CD3+、CD4+、NK细胞的水平；采用酶联免疫法测定C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理、分析实验数据。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间两两比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后肠道通气时间及住院时间的比较

EN组患者术后肠道恢复通气的平均时间为2.4 d，显著短于PN组的3.5 d（P＜0.05）。EN组患者术后平均住院时间为12 d，短于PN组的14.5 d（P＜0.05）。见表1。

表1 EN组和PN组患者术后肠道通气时间及住院时间的比较［（±s），d］

表1 EN组和PN组患者术后肠道通气时间及住院时间的比较［（±s），d］

组别n住院时间术后肠道通气的时间t P EN组40 12.0±1.4 2.4±0.5 5.771＜0.05 PN组40 14.5±2.4 3.5±0.7 14.871＜0.05

2.2 两组患者术前、术后免疫功能指标的变化情况

EN组和PN组患者术前1 d免疫功能指标的差异均无统计学意义（P均＞0.05）；术后1 d IgA、IgG、IgM、CD3+的水平EN组均明显高于PN组，两组差异均有统计学意义（P均＜0.05）；术后7 d IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+的水平EN组明显高于PN组，两组差异均有统计学意义（P均＜0.05），而两组患者术后1 d、术后7 d的NK细胞和CRP水平及术后1 d的CD4+水平差异均无统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 EN组和PN组患者术后免疫功能指标变化的比较（±s）

表2 EN组和PN组患者术后免疫功能指标变化的比较（±s）

项目EN组（n=40）PN组（n=40）t P IgA（g/L）术前1 d 1.1±0.2 1.1±0.1 0.545 0.596术后1 d 0.9±0.1 0.7±0.1 7.312＜0.001术后7 d 1.3±0.2 0.8±0.1 6.456＜0.001

（续表）

3 讨论

根治性切除术是治疗早期、中期胃癌较为有效的方法，但根治性切除术后患者面临创口愈合和营养补充的双重问题［4～6］。因此，以何种营养支持提高胃癌患者术后免疫功能的研究有十分重要的临床意义。本研究观察和探讨EN和PN对胃癌根治性切除术后免疫功能的影响，结果显示EN组患者术后肠道功能恢复的时间比PN组更短，免疫功能指标更高，这与以往研究结果类似［6～8］。

CRP是全身炎症反应程度较为可靠的指标，机体炎症反应越重，CRP浓度越高。本研究发现两组患者CRP浓度在术后1 d均显著升高，但EN组和PN组比较差异无统计学意义，说明肠内营养和肠外营养对减轻机体炎症反应不明显［9］。

抗肿瘤体液免疫的机制是通过抗肿瘤细胞的抗体与肿瘤细胞表面特异抗原结合后，通过几种途径发挥生物学效应。在正常情况下，免疫球蛋白在血液中的浓度相对稳定。当机体受到损伤时，免疫球蛋白降低，降低的程度与创伤和营养供给方式有关。本研究结果显示，两组患者术后1 d的IgA、IgM、IgG水平均有不同程度下降，但EN组患者术后7 d基本恢复到术前水平，说明采用EN可在较短时间内提高胃癌根治术后患者的体液免疫水平。

T细胞介导的细胞免疫参与患者术后的免疫反应。CD3+是外周血液中成熟T淋巴细胞的主要标志，成熟的T淋巴细胞可分为CD4+和CD8+T细胞，其中CD4+细胞是辅助和诱导性T细胞，具有辅助功能，且是信号传导的协同受体，经活化后可释放大量细胞因子，增强机体抗肿瘤效应［10］；此外，NK细胞起免疫监视作用，是机体防御肿瘤的天然屏障。本研究显示，术后1 d两组患者外周血液中CD3+、CD4+及NK细胞活性水平较术前均有所下降，但仅CD3+水平在两组间差异显著（P＜0.05），说明胃癌根治性切除术可造成外周血淋巴细胞总数下降，抑制免疫细胞的活性；两组患者术后7 d较术后1 d，上述指标均有不同程度地回升，且两组患者CD3+、CD4+水平的差异有统计学意义（P＜0.05），说明EN能尽快促使机体细胞免疫功能的恢复，这与以往报道相同［3，5～7］。

综上，EN和PN支持均能促进胃癌根治性切除术后患者肠道功能和机体免疫功能的恢复，但EN具有肠道功能恢复快、住院时间短和提高免疫功能等特点，因此比PN更具优势，值得临床推广应用。

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［2015-01-28收稿］［2015-03-15修回］［编辑阮萃才］

Com parison of intestinal enteral and parenteral nutrition on imm une function of patients undergoing radical gastrectom y

LIWei，XIA Tao，GAN Tao，LUO Yunsheng，YANG Hao（Department of Gastroenterology Surgery，The People′s Hospital of Liuzhou，Liuzhou 545006，P.R.China）

XIA Tao.E-mail：ryxiatao@126.com

ObjectiveTo compare the influence of enteral and parenteral nutrition（EN/PN）on intestinal function，postoperative hospitalization duration and immune state of patients undergoing radical gastrectomy.M ethodsA total of 80 patients who underwent radical gastrectomy from January 2011 to May 2014 were recruited as research subjects，and they were randomly divided into EN and PN groups.Intestinal function，postoperative hospitalization duration and immune state were measured in each group and compared.ResultsIntestinal ventilation time and postoperative hospitalization duration were significantly shorter for the EN group than for the PN group（P＜0.05）.Levels of IgA，IgG，IgM，and CD3+at 1 and 7 d after surgery were significantly higher in the EN group（P＜0.05），aswas the level of CD4+at 7 d after surgery.The two groups showed similar levels of NK cells and CRP at 1 and 7 d after surgery，as well as similar levels of CD4+at 1 d after surgery（P＞0.05）.ConclusionEN may be associated with greater recovery of intestinal and immune function after radical gastrectomy than PN.

Gastric neoplasm；Radical surgery；Immune function；Enteral nutrition；Parenteral nutrition

R735.2

A

1674-5671（2015）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.09

广西卫生厅自筹科研课题（Z2013646）

夏涛。E-mail：ryxiatao@126.com