美蓝染色标记法联合G lisson蒂横断式肝切除与非规则性肝切除治疗肝癌的临床疗效

谭新华莫世发韦杨年王克静张洪昌

作者单位：530011南宁广西中医药大学附属瑞康医院肝胆外科

临床研究

美蓝染色标记法联合G lisson蒂横断式肝切除与非规则性肝切除治疗肝癌的临床疗效

谭新华莫世发韦杨年王克静张洪昌

作者单位：530011南宁广西中医药大学附属瑞康医院肝胆外科

目的探讨美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除与非规则性肝切除治疗肝癌的临床疗效。方法对美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除25例（联合组）与非规则性肝切除23例（非规则组）治疗肝癌作前瞻性研究，比较两组患者围手术期情况，包括平均手术时间、术中出血量、术后1 d和4 d AST的水平、肿瘤标本切缘阳性率、并发症发生率、术后1年复发率和1年生存率等，并分析其临床疗效。结果两组患者均无围手术期死亡病例。联合组平均手术时间较非规则组少［（120.16±15.45）min vs（130.26±8.48）min，t=2.77，P＜0.05］；联合组术中出血量较非规则组少［（252.40±81.25）ml vs（493.44±100.96）ml，t=8.42，P＜0.05］；联合组术后1 d、4 d AST水平上升幅度较非规则组小［（1 d AST：（143.76±49.48）U/L vs（253.82±77.79）U/L，t=5.90，P＜0.05；4 d AST：（79.36±24.51）U/L vs（129.57±45.66）U/L，t=4.80，P＜0.05］；肿瘤标本切缘阳性率分别为4.0%和8.7%（P＞0.05）；围手术期并发症发生率联合组较非规则组低（12.00%vs 39.13%，P＜0.05）；术后1年复发率联合组较非规则组低（20.00%vs 47.83%，P＜0.05）；术后1年生存率两组差异无统计学意义（80.00%vs 78.26%，P＞0.05）。结论美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除较非规则性肝切除治疗肝癌的术中出血量和术后并发症少，患者术后恢复快，复发率低，值得临床推广应用。

肝肿瘤；Glisson蒂横断式肝切除；非规则性肝切除；疗效

我国肝癌的发病率呈逐年上升趋势，目前原发性肝癌已位居我国肿瘤死亡原因的第2位。迄今临床上尚无治疗肝癌的特效药物，手术切除是首选和有效的治疗方法。肝脏质脆易出血，手术成功的关键是如何控制术中出血，减少肝损害，在切除肿瘤基础上最大限度地保留正常肝组织，因此，探索精准肝切除方式是手术切除治疗肝癌的主要研究课题。我院自2009年开始应用美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除治疗肝癌，比非规则性肝切除取得较好的治疗效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2009年5月至2012年12月我院收治符合入选条件的原发性肝癌48例。病例入选标准：①临床诊断或病理诊断确诊为肝细胞癌（简称肝癌）；⑵肝功能Child-Pugh评分为A级；⑶肝癌初诊为Ⅰa期或Ⅰb期；⑷无肝外转移及血管、胆管侵犯，能坚持出院后随访。排除标准：①术前影像学检查发现肿瘤侵犯腔静脉、肝静脉以及肝门部肿瘤引起梗阻性黄疸者；⑵合并门脉癌栓或胆管癌栓者；⑶肿瘤位于尾状叶者。48例患者中男32例，女16例，年龄29～65岁；肿瘤直径为4～15 cm（中位直径为10.4 cm），其中合并乙型肝炎35例，丙型肝炎3例；AFP阳性41例，AFP阴性7例，所有患者均合并有不同程度的肝硬化。48例随机分为联合组25例，非规则组23例。联合组采用美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除治疗，非规则组行非规则性肝切除治疗。所有手术均为同一组手术者完成。术前经医学伦理委员会同意并签订知情同意书。两组患者一般临床资料比较的差异均无统计学意义（P均＞0.05），具可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较（±s）

表1 两组患者一般临床资料的比较（±s）

临床特征联合组（n=25）非规则组（n=23）P性别男17 15＞0.05女8 8＞0.05年龄（岁）50.24±7.45 49.86±8.32＞0.05总胆红素（μmol/L）15.13±7.24 14.96±7.33＞0.05谷丙转氨酶（U/L）33.52±20.76 35.37±24.13＞0.05谷草转氨酶（U/L）38.55±23.5 40.20±31.25＞0.05白蛋白(g/L)37.41±21.54 40.32±25.77＞0.05凝血酶原时间（S）12.57±1.55 12.78±1.49＞0.05血红蛋白（g/L）99.36±25.20 98.16±29.99＞0.05肿瘤直径（cm）6.60±2.45 6.61±2.69＞0.05 AFP阳性21 20＞0.05阴性4 3＞0.05

1.2 手术方法

1.2.1 联合组手术在全麻下进行，手术切口为剑突至右肋下缘反“L”型，常规进腹，观察肝脏肿瘤所在部位，了解有无肝内转移及腹内其他部位转移。切断、缝扎肝圆韧带，分离肝周韧带，解剖肝门板，肝门板下降后在Glisson鞘外沿肝门分离出Glisson系统的左支、右前叶支及右后叶支。如肿瘤位于左叶，则自脐静脉窝左侧或右侧分离出Glisson系统左支发出的三级分支；如肿瘤位于右叶，则需切除胆囊。根据肿瘤所在部位在术中超声定位下穿刺Glisson系统内门静脉或肝动脉，注入美蓝5 ml后阻断肝蒂，待肝表面出现美蓝染色区后，用超声刀配合彭氏多功能手术解剖器刮吸法离断肝实质，肝断面大的胆管和血管给予结扎或缝扎，氩气刀烧灼肝断面，冲洗腹腔，留置引流管，常规关腹。见图1、图2、图3。

图1 术前CT检查表现

图2 游离并悬吊肝蒂

图3 肝右后叶美蓝染色区

1.2.2 非规则组麻醉方式及手术切口同联合组。常规进腹，腹腔探查后切断缝扎肝圆韧带，常规法切除胆囊，分离肝周韧带，Pringle法阻断第一肝门，距离肿瘤表面1～2 cm设定切除线，以超声刀配合彭氏多功能手术解剖器刮吸法离断肝实质，肝断面大的胆管和血管给予结扎或缝扎，用氩气刀烧灼肝断面，冲洗腹腔，留置引流管，常规关腹。

1.2.3 术后处理两组患者术后均监测生命体征1～2 d，术后第2天开始进食流质，并予护肝、护胃、预防感染及营养支持等治疗。术后第1天、第4天、第7天复查肝功能。术后监测生命体征，加强护肝治疗，观察腹腔引流液的性状及监测肝功能变化。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期比较两组平均手术时间、术中出血量、术后1 d和4 d AST的水平、肿瘤标本切缘阳性率、并发症（包括腹腔出血、胆汁溢漏、膈下感染、消化道出血和胸腔积液等）发生率。

1.3.2 随访及其观察指标出院后1年以内，每月随访1次。随访内容包括患者一般情况、肝功能指标、肿瘤标志物、腹部月超检查，每3个月行CT检查1次。在随访时间超过1年的患者中，分别统计术后1年肿瘤复发率和1年生存率。肝癌术后复发标准：影像学检查发现肝脏或其他部位病灶，月超、CT或MRI检查至少有1项具有典型的肝癌表现，且血清AFP进行性升高，AFP≥400μg/L持续1个月，或AFP≥200μg/L持续2个月，临床诊断为肝癌术后复发。如肝脏或其他部位病灶行月超、CT或MRI检查至少2项具有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，临床诊断均为肝癌术后复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，资料的两两比较采用t检验；计数资料差异的比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均无围手术期死亡病例。联合组和非规则组平均手术时间分别为（120.16±15.45）min和（130.26±8.48）min，差异有统计学意义（t=2.77，P＜0.05）；两组术中出血量分别为（252.40±81.25）ml和（493.44±100.96）ml，差异有统计学意义（t=8.42，P＜0.05）；两组术后1 d AST分别为（143.76±49.48）U/L和（253.82±77.79）U/L，差异有统计学意义（t=5.90，P＜0.05），术后4 d AST分别为（79.36±24.51）U/L和（129.57±45.66）U/L，差异有统计学意义（t=4.80，P＜0.05）；肿瘤标本切缘阳性率分别为4.0%（1/25）和8.7%（2/23），差异无统计学意义（P＞0.05）。围手术期联合组术后并发症发生率为12.00%（3/25），其中胆瘘1例，腹腔积液2例；非规则组术后并发症发生率为39.13%（9/23），其中肝功能衰竭1例，胆瘘2例，腹腔积液3例，胸腔积液3例，两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组和非规则组术后1年复发率分别为20.00%（5/25）和47.83%（11/23），差异有统计学意义（P＜0.05），术后1年生存率分别为80.00%（20/25）和78.26%（18/23），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

自1888年德国外科医生Langenbuch成功完成世界首例肝脏切除术以来，临床如何控制手术出血与根治性切除肿瘤及最大限度保留功能性肝组织一直是困扰肝脏外科医生的难题。在一个多世纪的探索过程中，肝脏外科经历了盲目性肝切除、规则性肝叶切除、不规则性肝切除、解剖性肝段切除等发展阶段，目前已经进入精准肝切除时代［1，2］。肝切除手术方式主要分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除。非解剖性肝切除通常是用Pringle法阻断第一肝门，在距离肿瘤边缘1～2 cm设定切除线后行肿瘤局部切除或楔形切除，该法操作简单，阻断全部入肝血流，可以减少术中出血，但会造成健侧肝脏的缺血-再灌注损伤［3］，影响术后肝功能恢复，甚至可引起术后肝功能不全甚至衰竭［4］。解剖性肝切除是以肝段或亚肝段为肝切除的基本单位，按照肝脏解剖学的肝段、肝叶和半肝范围切除肝脏，该法保留健侧肝组织的入肝血流，对剩余肝组织影响小，能有效控制术中出血，同时解剖性切除可切除肿瘤所及的肝叶和肝段，减少肿瘤肝内播散的概率，更加符合肿瘤手术的无瘤原则［5］。

传统解剖性肝切除术是在肝门部位游离门静脉、肝动脉及其左右半肝分支，根据肿瘤所在部位行选择性半肝血流阻断，但该法操作相对复杂，不能解剖出三级肝蒂，分离过程中容易损伤血管导致出血，要求术者熟悉肝门解剖及结构变异情况。Takasaki教授［6］于1998年首次报道了Glisson蒂横断式肝切除术，该方法是建立在对肝脏解剖学的深入了解基础上提出的门静脉及肝动脉及胆管共同包绕在Glisson鞘内，在肝门处分成三支粗大的分支，分别进入肝左叶、肝右前叶及肝右后叶，进一步分支支配相应的肝段或亚肝段，Takasaki教授将肝脏分为左段（Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段）、中段（Ⅴ段、Ⅷ段）、右段（Ⅵ段、Ⅶ段）及尾状叶4部分［7］，根据所要切除的目标肝段阻断相应的Glisson鞘，相应肝段出现缺血分界线后引导肝脏切除平面，肝蒂的解剖始终在Glisson鞘外进行。在应用该法行肝切除术初期，我们发现阻断相应肝蒂后，肝表面可出现缺血分界线，但在断离肝实质过程中仍存在分界模糊的问题，肝切除还是主要依靠术者经验，带有一定的盲目性。我们在阻断肝蒂之前，通过术中超声定位穿刺门静脉或肝动脉注射美兰，美兰染色后切除界面清晰，能够很好地引导肝切除平面，达到解剖性切除的目的。本研究中两组病例均顺利完成手术，联合组平均手术时间及术中出血量均较非规则组少，说明在充分了解肝脏解剖和具备娴熟的手术操作技能的前提下完成该术式，并不会延长手术时间，同时可减少术中出血量。本研究中联合组术后1 d、4 d AST的水平上升幅度较非规则组小，围手术期并发症发生率较非规则组低，体现了Glisson蒂横断式肝切除能减少残肝肝功能损害和术后并发症的优点，与文献报道相同［8～10］。

肝癌术后复发是影响患者生存的主要因素之一，有研究报道肝癌术后5年复发率达70%［11］，肝癌微血管侵犯是肝内微小转移灶最直接的预测信号和肿瘤复发的重要来源，能引起肝切除术后或肝移植术后的肝内播散和隐匿性转移灶，从而导致肿瘤复发［12］。以肝段或亚肝段为肝切除的基本单位能清除肝内微转移病灶，在肿瘤切除前阻断相应肝蒂，能减少术后复发及肝内转移机会。本研究中联合组术后1年复发率为20.00%，与非规则组（47.83%）比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上，美蓝染色标记法联合Glisson蒂横断式肝切除相比非规则性肝切除治疗肝癌有一定优势，其术中出血量及术后并发症少，术后恢复快、复发率较低，符合精准肝切除理念，是值得推广的一种肝切除方法。

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［2014-12-29收稿］［2015-01-15修回］［编辑阮萃才］

Com parison of methylene blue staining notation-G lissonean pedicle transection w ith irregular liver resection for the treatment of hepatocellu lar carcinom a

TAN Xinhua，MO Shifa，WEI Yangnian，WANG Kejing，ZHANG Hongchang（Department of Hepatobiliary Surgery，Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530011，P.R.China）

TAN Xinhua.E-mail：115744971@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy ofmethylene blue staining notation and Glissonean pedicle transection for treating hepatocellular carcinoma.M ethodsA total of 25 patients underwentmethylene blue staining notation and Glissonean pedicle transection（combined group），and 23 patients underwent irregular liver resection（irregular group）.The two groupswere compared in termsofmean operating time，blood loss，AST levels at 1 and 4 days after surgery，1-year survival and recurrence rates.ResultsNo mortality was observed in either group.Compared to the irregular group，the combined group showed significantly shortermean operating time［（120.16±15.45）min vs（130.26±8.48）min，t=2.77，P＜0.05］，lower blood loss［（252.40±81.25）ml vs（493.44±100.96）ml，t=8.42，P＜0.05］，and smaller increases in AST at postoperative day 1[（143.76±49.48）U/L vs（253.82±77.79）U/L，t=5.90，P＜0.05]and postoperative day 4［（79.36±24.51）U/L vs（129.57±45.66）U/L，t=4.80，P＜0.05］.The rate of positive tumor excision was 4.0%in the combined group and 8.7%in the irregular group（P＞0.05）.The rate of perioperative complications was lower in the combined group（12.00%vs 39.13%，P＜0.05），aswas the 1-year recurrence rate（20.00%vs 47.83%，P＜0.05）.Survival rates at1 yearwere similar in the two groups（80.00%vs 78.26%，P＞0.05）.ConclusionMethylene blue staining notation combined with Glissonean pedicle transection offers several advantages over irregular resection for treating hepatocellular carcinoma，including less intraoperative bleeding，fewer postoperative complications，lower tumor recurrence and better postoperative recovery.

Liver neoplasm；Glissonean pedicle transectionmethod；Irregular liver resection；Efficacy

R735.7

A

1674-5671（2015）02-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.08

谭新华。E-mail：115744971@qq.com