血清CA125、炎症因子及凝血因子在子宫内膜异位症中的诊断价值

丁梦凯 顾振鹏 曹轶君 崔金秀 孙政

作者单位：1 滨州医学院第一临床医学院，山东 滨州 264003

2 滨州医学院附属医院妇产科，山东 滨州 256603

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）是子宫腔外子宫内膜细胞增殖的炎症性疾病，其在组织学上虽为良性表现，但在临床上却表现出侵蚀性及复发性的恶性生物学行为。EMs 的临床表现多样，如痛经、腰痛、性交痛、不孕、胃肠道反应等[1]。由于各种原因导致其诊断滞后，EMs 从症状出现到确诊需5～10年，甚至更久[2]。目前腹腔镜检查仍然作为诊断该病的金标准[3]，但是腹腔镜检查具有创伤性、费用高等缺点，在基层医院难以普遍开展，因此并不作为常规筛查。探讨通过多种非侵入性诊断生物标志物联合检测来更准确地实现EMs 的早期诊断。

1 材料与方法

1.1 研究对象选择2019年4月～2021年4月术后病理确诊为EMs 的120 例患者作为内异症组，根据美国生殖协会（1997年）r-AFS 分级[4]分为轻度（Ⅰ～Ⅱ期）68 例和中重度（Ⅲ～Ⅳ期）52 例；另外选取术后病理证实为卵巢良性肿瘤的90 例患者作为对照组，其中单纯性卵巢囊肿40 例，卵巢良性黏液性囊腺瘤20 例和卵巢良性浆液性囊腺瘤15 例，卵巢良性成熟性畸胎瘤15 例。两组年龄、身高、体重、体质指数（BMI）、孕次、产次等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究通过滨州医学院附属医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 内异症组纳入标准 ①术前完善血清学检查，包括血常规、血凝、大生化及相关肿瘤标志物的检测；②术后病理证实为EMs；③年龄25～52 岁；④入院前1 个月未服用激素类药物或进行激素、免疫治疗；⑤无认知障碍及精神病史；⑥月经规律，近期无月经周期变化。

1.2.2 对照组纳入标准 ①术前完善血清学检查；②术后病理证实为卵巢良性肿瘤，无其他生殖系统相关合并症；③年龄24～51 岁，与内异症组具有地域、种族上的可比性。

1.2.3 排除标准 ①有高血压、糖尿病、肝肾功能异常及凝血障碍病史；②病理证实同时患有子宫腺肌症或其他影响CA125 指标的妇科恶性肿瘤；③妊娠期或绝经期；④有长期吸烟、酗酒、吸毒或其他不良嗜好[5]。

1.3 实验方法

1.3.1 炎症因子测定 采用全自动模块式血液体液分析仪[日本Sysmex 公司生产，型号：XN-10（B2）]行血常规分析，包括：外周血中性粒细胞绝对值[NEUT，正常值：（2.4～7.5）×109/L]，淋巴细胞数[Lym，正常值：（0.8～4.0）×109/L]，血小板[PLT，正常值：（100～ 300）×109/L]，计算出NEUT 与Lym 比值（NLR），PLT 与Lym 比值（PLR）。

1.3.2 凝血指标测定 抽取患者术前空腹静脉血2ml，EDKA-K2 抗凝，采用全自动血凝分析仪（日本Sysmex 公司生产，型号：CS-5100）测定凝血指标，包括纤维蛋白原（Fib，正常值：2～4g/L），活化部分凝血激酶时间（APTT，正常值：28～40s），凝血酶原时间（PT，正常值：11.5～14.3s），凝血酶时间（TT，正常值：13.5～18.5s）。

1.3.3 CA125 测定 抽取患者清晨空腹静脉血4ml，将其放入无抗凝剂的采血管中，室温下放置30min，待血液自然凝固后，以3 000r/min 转速离心10min，吸取上层血清用于糖类抗原125（CA125，正常值：＜35KU/L）的检测。采用化学发光法进行测定（应用罗氏诊断产品有限公司提供的试剂盒）。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，用Kolmogorov-Smirnov 检验评估单个样本量是否符合正态分布，将符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，各组之间的比较采用t检验；将不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，各组之间的比较采用非参数秩和检验。应用Logistic 回归法预测CA125、炎症因子及凝血因子对EMs 的诊断价值，并通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线计算曲线下面积（AUC），评估敏感度[敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）]、特异度[特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）]、约登指数（Youden index）和P，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CA125 和炎症因子水平比较内异症组患者的NLR、PLR、PLT 及CA125 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CA125 和炎症因子水平比较（±s）

表2 两组CA125 和炎症因子水平比较（±s）

分组CA125（U/ml）NLRPLRPLT（×109/L）内异症组（n=120）65.97±51.02 2.48±0.87 152.51±42.70 262.08±57.26对照组（n=90）16.42±13.23 1.90±0.67 125.80±35.73 224.27±51.46 t 8.9855.2614.8054.943 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 不同分期EMs 患者CA125 和炎症因子水平比较中重度内异症组CA125、PLR 及PLT 显著高于轻度内异症组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），但两组NLR 比较差异无统计学意义（P=0.164）。见表3。

表3 不同分期EMs 患者CA125 和炎症因子水平比较（±s）

表3 不同分期EMs 患者CA125 和炎症因子水平比较（±s）

分组CA125（U/ml）NLRPLRPLT（×109/L）轻度内异症组（n=68）50.28±46.29 2.21±0.81 138.05±38.96 242.97±52.89中重度内异症组（n=52）101.20±47.55 2.42±0.82 160.19±40.74 286.16±59.61 t 7.7971.4003.0244.195 P 0.0000.1640.0030.001

2.3 两组凝血因子水平比较内异症组PT、TT 均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；内异症组Fib 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组APTT 比较差异无统计学意义（P=0.064）。见表4。

表4 两组患者凝血因子水平比较（±s）

表4 两组患者凝血因子水平比较（±s）

分组PT（s）APTT（s）TT（s）Fib（g/L）内异症组（n=120）12.33±1.32 31.60±5.96 16.21±1.00 2.72±0.55对照组（n=90）13.71±0.99 32.84±2.41 17.05±1.51 2.48±0.57 t 8.3161.8624.8423.081 P 0.0000.0640.0000.002

2.4 不同分期EMs 患者凝血因子水平比较中重度内异症组TT 显著低于轻度内异症组，Fib 高于轻度内异症患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组的APTT、PT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 不同分期EMs 患者凝血因子水平比较（±s）

表5 不同分期EMs 患者凝血因子水平比较（±s）

分组PT（s）APTT（s）TT（s）Fib（g/L）轻度内异症组（n=68）12.38±1.37 33.00±6.39 16.48±1.03 2.52±0.46中重度内异症组（n=52）11.98±1.11 31.42±4.88 15.85±0.86 2.99±0.56 t 1.7181.4823.5625.046 P 0.0890.1410.0010.000

2.5 CA125、炎症因子和凝血因子在EMs 中的诊断价值PT 和TT 对EMs 均无诊断价值（AUC＜0.5），CA125、NLR、PLR、PLT 和Fib 对EMs 均具有诊断价值（AUC＞0.5）。见表6、图1。

表6 CA125、炎症因子和凝血因子在EMs 诊断中的价值

图1 CA125、炎症因子和凝血因子在EMs 诊断中的ROC 曲线

2.6 EMs 的Logistic 回归分析及ROC 曲线分析通过上述ROC 曲线的描述，发现CA125、炎症指标（NLR）以及凝血指标（Fib）在EMs 的诊断中具有较高的诊断价值，将CA125、NLR 以及Fib 作为协变量，将这些计量资料纳入Logistic 回归分析，得出回归方程为：Y=-4.322+0.037×CA125+0.438×NLR+0.606×Fib。三者联合诊断EMs 的AUC 为0.875，均大于各单一检测的AUC 值。三者联合诊断的敏感度为85.5%，特异性为97.6%，约登指数为0.892，均优于单一检测。见表7、8、图2。

图2 CA125、NLR 和Fib 在EMs 诊断中的ROC 曲线

表7 CA125、NLR 及Fib 的Logistic 回归模型

表8 CA125、NLR 和Fib 在EMs 诊断中的价值

3 讨论

CA125 是最早用于癌症早期诊断和预后评估的一种血清学标志物。1986年Patton 等[6]证实了CA125 在EMs 患者体内明显升高，自此将CA125 作为诊断EMs 的无创血清学标志物。随着研究的不断进展，发现CA125 的敏感度随着EMs 分期的增加而增加。Hirsch 等[7]研究认为，当CA125≥30U/ml 时，其诊断EMs 的特异性可达93%，敏感度为52%，但CA125＜30U/ml 仍不能作为排除EMs 的标准。本研究再次印证，内异症组的CA125 平均水平为（65.97±51.02）U/ml，明显高于对照组的（16.42±13.23）U/ml，差异具有统计学意义（P＜0.05）。中重度内异症组CA125 平均水平为（101.20±47.55）U/ml，高于轻度内异症组的（50.28±46.29）U/ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。总体来说，CA125 可以作为诊断EMs 的无创性指标，且对EMs 的分期也具有指导性意义。但CA125在诊断EMs 时存在假阳性率较高这一缺点。

EMs 可能会诱发局部或全身的炎症反应，人们的关注点也开始聚焦于炎症标志物上，试图为诊断EMs 提供新的诊断依据。中性粒细胞和巨噬细胞作为初级反应的炎症细胞被发现在EMs 患者的增生和黄体活检中具有更高的趋化活性[8]。同时有研究发现EMs 患者的中性粒细胞对弱激活信号的反应能力较低，而在更广泛的EMs 中，更强的中性粒细胞激活可能与子宫内膜异位组织的促炎作用有关[9]。也就是说，中性粒细胞的激活仅响应于患有Ⅲ期或Ⅳ期EMs 患者的激活信号。在外周血中的淋巴细胞也作为一种炎症介质参与EMs 的炎症反应，子宫内膜异位细胞可表达受体FasL，FasL 通过与其在淋巴细胞上表达的受体FasL 结合来诱导淋巴细胞凋亡。因此，高表达FasL 的细胞可能导致周围淋巴细胞凋亡，从而使淋巴细胞减少[10]。本研究发现，内异症组患者的NLR、PLR 高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这与邱衎等[11]及林巧等[12]的研究结果一致，提示NLR 和PLR 可作为诊断EMs 的新型炎症因子。本研究还发现，中重度内异症组PLR、CA125、PLT 高于轻度内异症组，差异具有统计学意义（P＜0.05），但NLR 在EMs 的分期中指导意义不大（P＞0.05）。

EMs 中的异位子宫内膜会随着月经周期呈现周期性的剥脱出血，异位病灶也持续处于反复损伤、逐渐愈合的过程，在这过程中PLT 及其相关凝血因子在伤口止血、炎症反应及组织重塑中起关键作用，可诱导内皮-间充质转变和随后的纤维形成[13]。因此，可以猜测PLT 在EMs 中的潜在作用。研究发现TT 及APTT 在EMs 患者中显著缩短，但与对照组相比，这些改变仍在正常范围内[14]。此外，尽管APTT 保留了对EMs 的显著预测价值，但鉴于检测到的差异微小，该参数的诊断价值较小，且APTT 在EMs 的分期中诊断意义不大。该研究组后来又进行了一次试验，提出与对照组相比，EMs 组的血小板活化率和血小板聚集率显著升高，血浆D-二聚体、Fib、纤维蛋白（原）降解产物、可溶性P 选择素和血浆凝血酶原片段1+2 水平升高，TT降低[15]。这与本研究结果一致，本研究发现内异症组PT、TT 均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；内异症组Fib 高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；APTT 在内异症组及对照组中差异无统计学意义（P=0.064）。在对凝血因子在EMs分期中的比较发现，轻度内异症组的TT 明显高于中重度内异症组，Fib 明显低于中重度内异症组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。但是PT 及APTT 在EMs 分期中的指导意义并不大（P＞0.05）。对于凝血因子诊断EMs 的价值，需要大量研究样本来证实。

目前并没有单一的血清学指标能够准确诊断EMs，可以将多种血清学指标联合起来，以提高诊断EMs 的准确性。研究发现CA125 联合Fib 在诊断EMs 中的特异性为99.98%，敏感度为95.33%，均大于每一项指标单独诊断EMs[16]。也有临床研究指出，在EMs 患者中CA125、CA199 及NLR 随着病理分期的增加而逐步呈现上升趋势[17，18]。可将上述指标作为明确EMs 分期的重要指标。因此对于单一指标无法确诊者，可采取三项指标联合检测的方式。本研究发现PT 和TT 对EMs 均无诊断价值（AUC＜0.5），但是CA125、NLR、PLR、PLT 和Fib 对EMs 均具有诊断价值（AUC＞0.5）。其中CA125 诊断EMs 的敏感度为82.5%，特异性为72.5%；NLR诊断EMs 的敏感度为67.5%，特异性为76.7%；Fib诊断EMs 的敏感度为65.0%，特异性为70.0%。上述三项指标在诊断EMs 中具有较优的诊断效能。三项指标联合构建的Logistic 模型的回归方程为：Y=-4.322+0.037×CA125+0.438×NLR+0.606×Fib。通过对该模型分析，显示CA125、NLR 及Fib 对预测EMs 的发生均具有一定的解释能力。同时，将上述三项指标再次绘制ROC 曲线，其中三者联合的AUC 大于每一项指标单独检测值。同时比较CA125、NLR、Fib 及三者联合对EMs 的诊断效能，在兼顾敏感度及特异性的基础上，三者联合的敏感度为85.5%，特异性为97.6%，约登指数为0.892，均优于单项检测，证明三者联合检测在EMs 的诊断中具有最高的诊断价值。因此，多种血清学指标联合在诊断EMs 中具有一定的优势，同时有简单、可操作性强、无创性等优点，值得在临床上推广。