阿加曲班辅助治疗急性肾损伤并高危出血观察

夏 璐，张晓玲，马 旭，朱 清

(河南省人民医院肾病风湿免疫科，河南 郑州 450003)



阿加曲班辅助治疗急性肾损伤并高危出血观察

夏 璐，张晓玲，马 旭，朱 清

(河南省人民医院肾病风湿免疫科，河南 郑州 450003)

目的：探究阿加曲班辅助治疗急性肾损伤合并高危出血患者临床疗效，为临床研究提供参考。方法：选择2012年5月至2013年8月期间收治的80例急性肾损伤合并高危出血患者，按照随机数字表法分为实验组和对照组，各40例。实验组患者选用阿加曲班作为抗凝剂，对照组患者采取无肝素透析。比较2组患者透析前后凝血指标的变化，观察分析2组患者治疗后透析器凝血程度分级状况、穿刺点的平均压迫时间与出血次数。结果：实验组透析前、透析3 h、透析结束后1 h的APTT值与PT值改变与对照组患者比较均无显著性差异(P>0.05)。实验组患者透析3 h的APTT值与PT值与透析前、透析后比较均显著升高(P<0.05)，说明实验组患者运用阿加曲班治疗具有较好的抗凝效果，且具有一定的安全性。经过透析，实验组患者与对照组患者的透析次数无显著性差异(P>0.05)，但实验组患者出现透析器凝血0级343例次，Ⅰ级37例次，Ⅱ级0例，Ⅲ级0例，各个分级例次数与对照组比较均具有显著性差异(P<0.05)。经统计，实验组与对照组透析时的穿刺点平均压迫时间与出血次数比较无显著性差异(P>0.05)。结论：采用阿加曲班作为抗凝剂对急性肾损伤合并高危出血患者进行透析，透析前后其APTT、PT等凝血指标变化无显著性差异，透析器凝血状况良好，穿刺点压迫时间与出血次数较少，具有较好的临床安全性，值得在临床上广泛推广。

阿加曲班；肝素；急性肾损伤；连续性血液净化

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是由多种因素引起的肾功能在短期急剧减退，肾小球滤过功能下降，从而引起的以水、电解质和酸碱平衡紊乱以及氮质代谢产物蓄积为主要特征的临床综合征[1]。大量临床流行病学调查显示AKI在住院患者中的发生率5%～10%，在ICU的发病率高于其他科室，达20%～30%，死亡率高达50%，所以积极治疗AKI对降低住院患者的死亡率具有重要的意义[2]。国内外很多研究发现，连续性血液净化治疗(continuous blood purification therapy,CBP)能改善AKI患者的预后，降低患者死亡率。在合并高危出血倾向的AKI患者中，要进行CBP治疗，如何恰当地抗凝治疗是重点又是难点问题。本文旨在探究阿加曲班辅助治疗急性肾损伤合并高危出血患者临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年5月至2013年8月期间我院收治的80例急性肾损伤合并高危出血患者，按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组各40例。所有患者均符合国际改善全球肾脏病预后组织2012年急性肾损伤指南标准。实验组40例，其中：男23例，女17例；年龄20～76岁，平均53.50±5.50岁；患病部位为肾前性23例，肾性12例，肾后性5例；致病原因中心力衰竭7例，脓毒症13例，中毒6例，尿路梗阻5例，药物所致4例，其他病因1例。对照组40例，其中：男24例，女16例；年龄21～75岁，平均52.50±5.30岁；患病部位为肾前性22例，肾性13例，肾后性5例；致病原因中心力衰竭6例，脓毒症14例，中毒5例，尿路梗阻6例，药物所致3例，其他病因2例。2组患者的性别、年龄、患病部位、致病原因等临床资料比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)合并高危出血的急性肾损伤患者；(2)急性肾功能不全需要维持血液透析或持续肾脏替代(+CCE)治疗患者；(3)近期有活动性出血不适合普通肝素或低分子肝素抗凝治疗的患者；(4)志愿参加调查的患者。

1.3 抗凝方式 所有患者使用日机装DBB-27型透析机进行透析。实验组采用阿加曲班为抗凝剂，将阿加曲班原液按照0.04 mg/(kg·h-1)的剂量在膜前持续泵入，治疗结束前0.5 h停止泵入。如治疗超过4 h，根据4 h凝血指标调整阿加曲班的剂量。对照组患者不给予抗凝药物，治疗前用4 mg/100 mL肝素盐水冲洗管路0.5 h，用生理盐水冲净后开始治疗。每小时用生理盐水200 mL冲管。在治疗前后抽取膜后静脉端血液检查活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)与凝血酶原时间(prothrombin time，PT)等凝血指标。

1.4 观察指标 观察2组患者透析前、透析3 h以及透析结束后1 h的APTT与PT凝血指标的变化，观察2组患者治疗后透析器凝血程度分级状况，分析2组患者穿刺点的平均压迫时间与出血次数。

1.5 凝血与出血评判标准[3]透析器凝血标准：透析器无凝血或数条纤维凝血为0级；透析器部分凝血或成束纤维凝血为Ⅰ级；透析器严重凝血或半数以上纤维凝血，血透管道静脉壶内可见凝血斑块为Ⅱ级；透析中静脉压明显升高或需要更换透析器为Ⅲ级。

1.6 统计学处理 数据处理软件包为SPSS16.0，计量资料比较采用t检验，不同时间段计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 透析前后凝血指标的比较 结果详见表1。

表1 2组患者透析前后凝血指标比较

注：1)与对照组比较P>0.05；2)与透析前、透析后比较P<0.05

实验组透析前、透析3 h、透析结束后1 h的APTT值、PT值改变与对照组比较均无显著性差异(P>0.05)。实验组透析3 h的APTT值、PT值与透析前、透析后比较均显著升高(P<0.05)，说明实验组患者运用阿加曲班治疗具有较好的抗凝效果，有一定的安全性。

2.2 治疗后透析器凝血程度分级的比较 结果详见表2。

表2 2组患者治疗后透析器凝血程度分级比较

注：1)与对照组比较P<0.05

透析过程中，实验组透析380次，对照组透析375次数，实验组出现透析器凝血分别为0级343例次、Ⅰ级37例次，凝血程度较低，集中在0～Ⅰ级，主要为0级，对照组出现透析器凝血分别为0级184例次、Ⅰ级62例次、Ⅱ级63例次、Ⅲ级66例次，2组间各个分级例次的比例均有显著性差异(P<0.05)。

2.3 穿刺点平均压迫时间、出血次数的比较 结果详见表3。

表3 2组患者穿刺点平均压迫时间、出血次数比较

注：1)与对照组比较P>0.05

经过统计，实验组患者与对照组患者透析时，2组的穿刺点平均压迫时间无显著性差异(P>0.05)，2组的出血次数无显著性差异(P>0.05)。

3 讨 论

AKI是一种以肾功能突然受损为特点的临床综合征。国外研究发现，根据RIFLE标准，每年每百万人中有约2 000～3 000人被诊断为AKI，其中有200～300人需要接受肾脏替代治疗。据国内近5年的流行病学分析，AKI的发病率约为0.32%～2.65%，死亡率达14.89%～41.9%。该病不但导致死亡风险增加、肾功能丧失，并且延长了患者的平均住院日、ICU滞留时间，增加了住院费用，给患者及社会带来巨大负担[4]。多项研究表明， CBP能改善AKI患者的预后，降低死亡率，尤其是合并高危出血倾向的AKI患者[5]。

要进行CBP治疗，如何恰当地抗凝治疗是一项十分艰巨的任务。临床常用的抗凝方式包括肝素(heparin)抗凝、低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)抗凝、达肝素钠抗凝、局部枸橼酸抗凝以及无肝素治疗等。肝素是血液净化最常用的抗凝剂，但常出现血小板减少症、易导致出血、高危出血和术后的危重患者不可使用[6]。低分子肝素与凝血酶发生结合，形成的复合物不能通过透析清除，无法对常规凝血指标进行监测，在临床运用较少。国内有文献报道[7]，阿加曲班作为新型抗凝剂，能够得到良好的临床疗效。阿加曲班是日本三菱化学所冈本等人首先合成的精氨酸衍生物。阿加曲班作用特点是：直接与凝血酶可逆性结合，减弱凝血酶的活性，能够抑制纤维蛋白的形成，其代谢产物经胆汁排泄，不受残余肾功能的影响[8]；更为重要的是，治疗剂量对血小板功能无影响，特别适合于高出血倾向的患者[9]。本研究发现，实验组透析前、透析3 h、透析结束后1 h的APTT值和PT值改变与对照组患者比较均无显著性差异，且实验组透析3 h的APTT值和PT值与透析前、透析后比较均显著升高，说明实验组运用阿加曲班治疗具有较好的抗凝效果，与无肝素透析比较疗效相当。但研究透析器凝血程度分级发现，实验组出现透析器凝血的各个分级例次与对照组比较均具有显著性差异，说明无肝素透析出现明显透析器凝血的情况，这也是采取无肝素透析出现的较为严重的副作用，有很多患者不能耐受而导致提前结束透析而不能达到理想的透析效果[10]。这一结果进一步反映了阿加曲班作为抗凝剂具有较好的安全性。本文研究还发现，实验组患者穿刺点的平均压迫时间和出血次数与对照组没有显著性差异，说明阿加曲班作为抗凝剂对血小板影响较少，适合运用于高出血倾向的危重患者。

综上所述，急性肾损伤合并高危出血患者采用阿加曲班作为抗凝剂进行透析，透析前后其APTT、PT等凝血指标变化无显著性差异，透析器凝血状况良好，穿刺点压迫时间与出血次数较少，具有较好的临床安全性，值得在临床上广泛推广。

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[3]常晋，崔建军，方琪玮，等．阿加曲班对儿童血液透析抗凝疗效和安全性的观察[J]．中国中西医结合肾病杂志，2011，12(11)：1010-1011．

[4]赵金垣，王世俊，毛丽君，等．急性肾损伤的临床研究进展[J]．中国工业医学杂志，2012，25(2)：109-115．

[5]陈铭铭，刘一娜，曹勇，等．脓毒症急性肾损伤危险因素及对预后影响318例分析[J]．中国实用内科杂志，2012，32(07)：537-539．

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[7]谢翔.阿加曲班临床应用近况[J].中国城乡企业卫生，2014，5：31-33.

[8]付洪伟，李嫚．阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中疗效观察及对血小板功能的影响[J]．海南医学院学报，2014，20(08)：1129-1131．

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Observation of Argatroban in Adjuvant Treatment of the Patients with Acute Kidney Injury at High Risk of Bleeding

XIA Lu,ZHANG Xiaoling,MA Xu,ZHU Qing

(Department of Kidney Disease and Rheumatism and immunology， Henan People’s Hospital, Henan Zhengzhou 450003,China)

Objective:To explore the efficacy of argatroban in adjuvant treatment of the patients with acute kidney injury at high risk of bleeding;to provide a reference for clinical research.Methods:From May 2012 to August 2013,80 cases of acute kidney injury at high risk of bleeding,were randomly divided into experimental and control groups,40 cases each.Experimental group had argatroban as an anticoagulant, control group had heparin-free as dialysis were taken.The coagulation indicators, dialyzer clotting condition grade level and puncture point average compression time and bleeding times were analyzed in the two groups before and after dialysis.Results:The experimental group in pre-dialysis, dialysis 1 h，3 h,APTT values and PT value changed;but compared with the control group,there was no difference after the end of dialysis(P>0.05);the experimental group in 3 h dialysis,APTT values and PT values were relatively increased significantly than pre-dialysis (P<0.05).Argatroban anticoagulant therapy had a better effect, and a certain security;the dialysis number of patients had no difference in the experimental group than that in the control group after dialysis (P>0.05),but in the experimental group,dialyzer clotting 0 class had 343 cases,class Ⅰ 37 例,Ⅱclass 0 cases,class Ⅲ 0 cases;each classification in the experimental group had significant difference than that in control group (P<0.05);but puncture point average compression time and bleeding times wereno significant difference in the two groups(P>0.05).Conclusion:The use of argatroban as an anticoagulant in patients of dialysis with acute kidney injury at high risk of bleedingget their APTT, PT and other coagulation no significant difference,dialyzer clotting being in good condition and oppression puncture being less bleeding with better clinical safety,should be popularized in clinical practice.

argatroban; heparin;acute renal injury;continuous blood purification

河南省医学科技攻关项目 (201203125)

夏璐，xialudr@163.com

R692

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.008

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151113.1236.018.html

2015-03-09)