腰大池引流术联合万古霉素治疗脑室外引流术后颅内感染临床观察

蔡立斌

腰大池引流术联合万古霉素治疗脑室外引流术后颅内感染临床观察

蔡立斌

脑室外引流术后；颅内感染；腰大池引流术；抗生素

脑室外引流术（extra ventricular drainage，EVD）作为神经外科最常见的暂时性治疗性手术，广泛应用于各种原因引起的脑室内出血（intraventricular haemorrhage，IVH）及急性脑积水（acute Hydrocephalus）[1]。由脑室外引流引起的颅内感染（intracranial infection，ICI）是神经外科常见的并发症，一直是困扰神经外科医师的难题之一[1-2]。一旦处理不当或者不能够及时处理将严重影响患者生命健康[3]。笔者采用持续腰大池引流（continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD）联合应用万古霉素治疗脑室外引流术后颅内感染疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年6月—2015年6月我院就诊明确诊断的脑室外引流术颅内感染患者38例，根据患者（家属）对治疗方式的意愿分为观察组20例，男12例，女8例，年龄17～70岁，平均（38.2± 10.7）岁；感染原因：脑出血引流术后9例，急性梗阻性脑积水引流术后4例，颅内肿瘤摘除术+脑室外引流术后5例，颅脑外伤+脑室外引流术后2例；感染出现时间为术后2～10天，平均为（4.8±2.5）天。对照组18例，男11例，女7例，年龄19～68岁，平均（37.9±11.2）岁；感染原因：脑出血引流术后6例，急性梗阻性脑积水引流术后6例，颅内肿瘤摘除术+脑室外引流术后4例，颅脑外伤+脑室外引流术后2例；感染出现时间为术后2～11天，平均为（5.1±2.2）天。两组性别、年龄、感染原因、感染出现的时间以及治疗前基础体温和脑脊液检测指标等资料分布均衡（P＞0.05），具有可比性。所有患者（家属）签署知情同意书，该研究经过本院伦理委员会论证批准。

1.2 诊断标准 颅内感染诊断参照文献[4]中“颅内感染诊断标准”（Harrison标准）：①出现头痛、高温、呕吐及脑膜刺激征阳性等临床表现；②脑脊液白细胞计数＞1180×106/L，蛋白定量＞2200mg/L，糖定量＜1.9mmol/L；③颅内引流液或脑脊液细菌培养阳性。术后并发颅内感染诊断标准[2]：①术后发热，体温＞38.5℃，持续时间＞1周；②脑膜刺激征（+）；③血常规：白细胞总数＞10×109/L，中性粒细胞＞75%；④脑脊液培养：细菌培养（+）。

2 治疗方法

两组患者明确诊断为颅内感染后即给予盐酸去甲万古霉素注射液（商品名：稳可信，规格：500mg/瓶）1.0g，静脉滴注，1天2次。观察组在此基础上给予腰大池置管持续引流术，具体方法如下：患者取侧卧位，头部和双下肢屈曲，选取腰3至腰4或者腰4至腰5作为穿刺点，局麻成功后用18号硬膜外套管针进行穿刺，到达池蛛网膜下隙后，将直径约1mm软质硅胶管沿椎管内腰骶方向置于腰大池5cm左右，脑脊液流出时，拔出套管，将引流管固定，接上引流调节装置以及无菌引流袋，患者头部抬高20度卧床持续引流，调节控制阀使保持引流量10～15mL/h，每天150～200mL。患者意识状态恢复，脑膜刺激征转为阴性，引流的脑脊液变清亮，颅内压＜180mmH2O，脑脊液常规及生化检查3次正常可拔管，一般留置时间不超过14天。

观察指标：观察两组治疗前后体温、临床症状、体征改善情况；检测血尿常规、肝肾功能；观察记录不良反应及并发症。观察组每天留取脑脊液标本进行常规和生化检查。

统计学方法：应用SPSS12.0统计软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（±s） 表示，组间均数比较采用成组t检验，组内均数比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照文献[5]判定标准，治愈：治疗后症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常；显效：治疗后病情好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情好转，但不够明显；无效：用药72h后病情无明显进步或加重。

3.2 两组临床疗效比较 两组治愈率、总有效率比较，观察组愈显率（治愈+显效）优于对照组（χ2=3.99，P＜0.05），两组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

3.3 两组治疗时间比较 观察组平均治疗时间（5.72±1.34）天，对照组为（7.41±1.52）天，两组比较，观察组平均治疗时间显著缩短（t=3.64，P＜0.01）。

3.4 两组治疗前后体温、血白细胞计数比较 治疗后两组患者体温、血白细胞计数较治疗前均显著改善（P均＜0.01），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表2 两组治疗前后体温、血白细胞计数比较（±s）

表2 两组治疗前后体温、血白细胞计数比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.01

观察组20对照组18治疗前治疗后治疗前治疗后39.72±1.71 36.64±1.62* 39.87±1.84 36.92±1.57* 854.74±118.24 3.59±1.29* 862.57±121.32 4.37±1.34*

3.5 不良反应及并发症 两组治疗过程中未见明显不良反应和并发症。

4 讨论

脑室外引流术导致颅内感染是临床上较常见的情况，颅内感染进展迅速，由于部位的特殊性，感染较难控制，极大的影响患者的预后及生存质量[6]。一般情况下，颅内感染后，炎性的脑脊液刺激引发脑水肿，从而导致颅内高压，颅内感染并发颅内高压是患者重要死因[7]。传统治疗方法主要是降低颅内压，大剂量静脉营养抗生素、腰穿联合鞘内注射抗生素等，但临床疗效不甚满意[8]。近年来，国内外许多学者尝试腰大池置管持续外引流进行治疗颅内感染[9]取得一定疗效。颅内感染后颅内压弥漫性增高，行腰大池置管持续外引流可以缓慢引流脑脊液使颅内压缓慢均匀下降，不致形成明显压力差，不易形成脑疝，可降低病死率[10]。

腰大池引流的主要优势：①该术式操作简单、微创、床旁进行，并且可以避免多次穿刺给患者带来的痛苦；②能够直接将炎性脑脊液引流出，加速新的脑脊液的分泌，从而冲洗和置换炎性脑脊液，降低患者颅内压，减少脱水药物使用剂量，脑脊液可以持续地自上向下对炎症部位进行冲洗，减少患者的脑膜刺激征，避免蛛网膜粘连等并发症，减少脑积水；③可以动态观察脑脊液情况，及时进行脑脊液检查，方便掌握治疗进展。因此，腰大池引流（CLCFD）在治疗脑脊液漏、蛛网膜囊肿、中枢神经系统感染性疾病、高颅压、蛛网膜下腔出血等病症都取得肯定的疗效[11]。本研究结果显示，两组患者总有效率、体温、血白细胞计数差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组愈显率高于对照组（P＜0.05），观察组平均治疗时间较对照组缩短（P＜0.01）；提示腰大池持续引流联合抗生素治疗脑室外引流术后颅内感染能缩短治疗时间，减少抗生素使用，减轻患者痛苦及经济负担。

［1］王李刚.脑室外引流术后并发颅内感染影响因素分析［J］.临床心身疾病杂志，2014，20（4）：103-105.

［2］李文胜，郭英，王辉，等.脑室外引流术后颅内感染的治疗［J］.广东医学，2006，27（9）：1391-1393.

［3］惠小波，金孝东，卞爱苗，等.持续腰大池引流合并庆大霉素鞘内注射治疗术后颅内感染89例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（15）：113-117.

［4］安得仲.神经系统感染性疾病诊断与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2005：324.

［5］单斌，肖志红.腰大池置管持续引流治疗颅内感染［J］.中国医疗前沿，2008，3（4）：24-25.

［6］岳盛魁，王中，赵军，等.腰大池持续引流加鞘内注药治疗重症颅内感染57例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9（28）：131-133.

［7］Boque MC，Bodi M，Rello J.Trauma，head injury，and neurosurgery infections［J］.Semin Respir Infect，2010，15（4）：280-286.

［8］陈德，黎亮，杨俊，等.腰大池持续引流并鞘内注药治疗开颅术后颅内感染26例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2012，9（4）：183-184.

［9］Fishman AJ，Hoffman RA，Roland JT Jr，et al.Cerebrospinal fluid drainage in the management of CSF leak following acoustic neuroma surgery［J］.Laryngoscope，2012，116（8）：1002-1004.

［10］刘小雷，董鑫，姚晓峰，等.腰大池置管持续引流治疗侧脑室外引流术后颅内感染［J］.医学综述，2012，18（24）：4265-4266.

［11］冯毅，朱晓波，高显峰，等.腰大池引流在神经外科的应用现状［J］.中国老年学杂志，2014，34（4）：1151-1153.

（收稿：2015-07-21 修回：2015-07-30）

杭州市萧山区第三人民医院神经外科（杭州 311251）