硅酮气道支架置入治疗气管切开后狭窄

徐曙光 吴宏成 余碧芸 王国安

硅酮气道支架置入治疗气管切开后狭窄

徐曙光 吴宏成 余碧芸 王国安

气管切开后狭窄；硅酮气道支架；硬质支气管镜

近年来随着重症医学在我国的迅猛发展，机械通气和气管切开在临床上的应用逐渐广泛，由此造成的气道狭窄也越来越多。对于气管切开后狭窄来说，支架作为一种短期的治疗方法，或是其他各种介入方法无效后才考虑的方法。目前气道内硅酮支架置入治疗气管切开后狭窄在国外已经是比较成熟的技术，而国内尚少见相关报道。针对这种情况，我们于2014年6月—2014年12月采用硬质支气管镜联合电子支气管镜下置入硅酮气道支架3例，对气管切开后狭窄取效良好，报道如下。

1 临床资料

本组3例，均为气管切开后狭窄。第1例77岁，女性，曾行金属支架置入，出现肉芽组织增生，呼吸困难明显（见封三图1～3）。第2例44岁，男性，曾反复球囊扩张及冷冻治疗效果欠佳，并行金属支架置入，出现肉芽组织增生，呼吸困难明显（见封三图4～6）。第3例45岁，男性，曾行球囊扩张及冷冻治疗效果欠佳，且狭窄处上端气管壁有软化，呼吸困难明显。

2 治疗方法

2.1 术前准备 根据胸部螺旋CT纵隔窗、气管支气管三维成像以及支气管镜检查明确气道病变部位及狭窄程度、长度，个体化选择硅酮气道内支架的规格。术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等检查。患者和家属于术前签署知情同意书。

2.2 器械和设备 硬质支气管镜为德国STORZ型，电子支气管镜为Olympus BF-IT40型和Olympus BF-260型。支架为法国Novatech公司Dumon支架，支架型号：气管15-13-15mm，气管16-14-16mm，气管16-14-16mm各1枚。法国Novatech公司提供支架输送器。

2.3 气道支架置入方法 患者取平卧位，静脉微泵推注1%丙泊酚行全身静脉诱导麻醉。在电子支气管镜引导下，经口插入硬质气管镜，通过硬质气管镜的侧孔连接麻醉机或高频喷射通气，维持足够的氧饱和度。同时，在不停呼吸机的情况下通过硬质气管镜后孔进行操作。术中监测经皮血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。观察和测量气管狭窄累及的长度，结合患者胸部CT上测量的吸气相气管直径，选择设计合适大小的硅酮气道支架装入专用的输送器中。通过硬质支气管镜将支架推送并释放在相应的位置，在电子支气管镜引导下确认位置后用球囊扩张器以合适的压力对支架行球囊扩张（可反复），并用夹钳微调支架至满意的位置。

支架置入后1～2天常规拍摄X线胸片，以了解支架的位置和肺部情况。

3 结果

3例硅酮气道支架置入均获得良好近期疗效，呼吸困难明显改善，且气道内肉芽组织增生不明显。其中1例出现支架气道内移位，予丝线行气管内支架外固定后未再出现移位。

术后每隔1～2个月电话或门诊随访，重点了解患者有无咳嗽、呼吸困难等并发症，每3个月复查支气管镜了解支架位置及病变情况。患者支架置入术后一般情况良好，间歇使用雾化吸入治疗，仍在随访中。

4 讨论

气管狭窄是气管切开后远期常见并发症之一，气管切开后狭窄多发生在切开位置，主要由于管壁软化及软骨被破坏导致纤维组织增生[1]。Nouraei等[2]研究认为气管狭窄应早期干预，管壁损伤局部有炎症长期存在，长期反复慢性炎症导致纤维组织增生、管腔狭窄并最终形成纤维瘢痕狭窄。

气管切开后狭窄一般采用支气管镜及两种以上介入治疗技术（包括球囊扩张、冷冻、激光、高频电刀、氩气刀、支架置入等）。在其它介入方法疗效不佳、支气管软化的情况下建议置入支架[3]。放置金属支架扩张狭窄段气道能迅速缓解患者症状，近期效果非常显著，但远期并发症的发生率较高[4]，如肉芽组织增生、支架移位、支架断裂，故对良性气道狭窄患者置入金属支架应慎重。选择支架时应注意支架的长度和宽度，并准确置于狭窄部位，避免支架遮掩其它正常气道或在气道内移位。声门下气道狭窄应注意支架置入不能影响患者声门的闭合。本组3例患者曾行反复球囊扩张、冷冻等治疗，效果欠佳，其中2例予金属支架置入，但病情仍反复，肉芽组织增生明显，改用硅酮支架置入后患者症状均明显改善，肉芽组织增生不明显，生活质量提高。

由于采用“硅酮”这一特殊材料，硅酮支架表面较金属支架更为光滑，对局部刺激更小，因此安全性好、并发症少、易取出、可长期植入，且不易增生肉芽。但同时硅酮支架需要借助硬质支气管镜及全身麻醉，支架本身柔软，有时无法完全撑开；硅酮支架管状的外部钉可能会限制其与气道壁的贴合程度，容易出现移位。本组出现支架移位1例，采用丝线支架外固定方法成功固定支架。

采用硬质支气管镜联合电子支气管镜放置硅酮气道支架应注意以下几点：①术前需要拍摄胸片、胸部CT特别是气管支气管三维成像，确定气管病变范围，测量吸气相气管内径确定支架直径。②手术麻醉用药尽量避免应用肌松药，呼吸机可选择压力支持或高频喷射通气。③能熟练快速插入硬质支气管镜，尽快建立呼吸通道，尽量避免由于硬质支气管镜造成的粘膜组织损伤。④术中结合电子支气管镜检查确定气管病变范围及狭窄程度和长度，然后设计合适的硅酮支架，支架设计原则为长出狭窄段两端不少于10mm。⑤支架置入过程中需要密切观察患者的病情变化，心电监护仪监护其P、R、BP、SaO2，可高浓度给氧，使氧饱和度＞85%，并常规备负压吸引器，以防分泌物及血液导致窒息[5]。⑥手术操作者应熟练掌握该支架的释放技术，支架尽量释放到位或偏低，这样夹钳可以容易上拉支架，调整支架到相应位置。⑦术后支架内容易产生痰痂，建议间歇雾化治疗，定期复查支气管镜。

在良性气道狭窄介入治疗中，应避免在炎症反应期置入金属支架。支架置入术后，需定期进行随访和复查，对没有症状的肉芽增生可以进一步观察，而过于积极的处理可能会加重肉芽组织增生。采用硬质支气管镜联合电子支气管镜放置硅酮支架，技术可行，操作相对简单、安全，近期疗效可靠。但本组例数少，支架置入的中远期疗效有待进一步观察。

［1］Leila A，Mankarious MD，Allison B，et al.Patterns of Cartilage Structural Protein Loss in Human Tracheal Stenosis［J］.Laryngoscope，2002，112（6）：1025-1033.

［2］Nouraei SA，Singh A，patel A，et al.Early Endoscopic treatment of acute Inflammatory airway lesions improves the outcome of postintubation airway stenosi［J］.Laryngoscope， 2006，116（8）：1417-1421.

［3］陈正贤.呼吸内镜诊治技术应用的一些争论［J］.中国实用内科杂志，2006，26（4）：293-294.

［4］Gaissen HA，Gri11o HC，gllt CD，et al.Complication of bellign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents［J］.JThorac Cardiovasc Surg，2003，126：744-747.

［5］王国安，吴宏成，姜静波，等.Y型金属气道支架置入治疗复合气道病变［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（4）：396-400.

（收稿：2015-06-27 修回：2015-07-24）

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