甲状腺呈胸腺样分化癌1例

张晓岚 石麒麟 崔 戈 姚佳凯

甲状腺呈胸腺样分化癌1例

张晓岚 石麒麟 崔 戈 姚佳凯

甲状腺肿瘤；胸腺样分化癌；免疫组化；诊断；鉴别诊断

甲状腺呈胸腺样分化癌（carcinoma showing thymus-like element，CASTLE）是一种少见的发生于甲状腺的恶性肿瘤，WHO（2004）内分泌肿瘤中作了明确定义，即类似于胸腺上皮肿瘤结构的甲状腺癌。因其结构与胸腺上皮性肿瘤类似，又称甲状腺内胸腺样胸腺瘤、原发性甲状腺胸腺瘤、甲状腺淋巴样上皮癌等[1]。CASTLE非常少见，我们收集1例CASTLE，对其临床表现、组织病理形态、免疫表型进行分析，并探讨其诊断及鉴别诊断。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男性，44岁，发现右颈部肿块2个月余，干咳伴声嘶2天入院。查体：右颈部有5.5cm×3cm肿块，质中，界欠清，较固定，右颈部扪及数枚淋巴结，直径0.9～1.2cm。甲状腺B超提示：右侧甲状腺实性占位性病变，右颈部多发性回声异常，考虑为淋巴结肿大。肿块ECT扫描呈“冷结节”。临床诊断：右侧甲状腺癌，行右甲状腺癌根治术，术中见右甲状腺结节5cm×4cm×3.2cm，位于中下极，质地偏硬，易出血，肿块与血管、食管、气管粘连紧密、固定，周围可见肿大淋巴结。术后予以放疗，随访2年余未见复发。

1.2 病理检查 巨检：右甲状腺次全切除标本，大小7cm×6cm×4cm，切面见一肿块，大小5cm×4cm× 3.2cm，质硬，灰白色，结节状，与周围组织分界不清。颈部清扫淋巴结16颗，直径0.9～1.3cm，灰白色。镜检：肿瘤组织被纤维组织分隔，呈大小不一致的巢状、互相吻合的条索状或不规则分叶状（插页图1），边缘呈推进性生长，部分区呈胸腺小体样结构，并向鳞状细胞分化现象（插页图2）；高倍镜下肿瘤细胞呈梭形或多边形，边界不清，胞质丰富，弱嗜酸性，核卵圆形，呈空泡状，核仁较明显，核分裂象少见，约2个/ HPF（插页图3），纤维组织及肿瘤细胞巢内见多数不等的淋巴细胞和浆细胞浸润。

1.3 免疫组化 肿瘤细胞CK(h)（+）、CK(pan)（+）、CK19（+）、CD5（+）（插页图4）及CD117（+），局灶鳞化区P63（+），Ki-67（+30%），灶性区Syn（+），CEA、CgA、TTF-1、CT、TG、HBME-1（-）。

1.4 病理诊断 （右）甲状腺呈胸腺样分化癌（CASTLE），侵及周围甲状腺及横纹肌组织，颈部淋巴结转移（10/16）

2 讨论

2.1 临床病理特点 甲状腺CASTLE是一种少见的发生于甲状腺的肿瘤，1985年首先由Miyauchi等[2]称为“甲状腺内上皮样胸腺瘤”复习国内外相关报道[3-7]，几乎所有患者手术前均有误诊，必须依靠术后HE切片及免疫组化方可确诊，CASTLE好发于中老年人，平均年龄48.5岁，男：女约为1:1.3。其组织发生曾认为是局部甲状腺组织化生，但越来越多的研究支持CASTLE来自异位胸腺或鳃囊残留组织。胸腺源于胚胎期第3对咽囊腹侧左右2条细胞索向下生长形成胸腺，在下降过程中沿途的残留或退化不全均可导致CASTLE发生[8-9]。临床上常表现为颈部肿块，部分患者可出现气管受压及声嘶而来就诊。50%患者发现时有颈部淋巴结转移[10]。甲状腺ECT扫描肿瘤常呈“冷结节”。B超呈低回声。本例44岁男性患者，其临床表现及辅助检查与文献报道相符。

2.2 诊 断 CASTLE大体检查境界尚清，无包膜，质地偏硬，灰白色，分叶状，一般无出血、坏死及囊性变。组织学检查具有以下特征：肿瘤组织呈推进性生长，排列成大小不等的岛状、条索状，伴有中等量的促结缔组织增生性间质及数量不等的淋巴细胞、浆细胞浸润。肿瘤组织学类似胸腺瘤和胸腺癌的分叶状，可见胸腺样小体。肿瘤细胞可呈多边形、梭形、鳞状或合体样，边界不清，胞质丰富呈嗜酸性或略嗜碱性，核呈卵圆形、泡状，核仁明显，肿瘤细胞呈轻-中度异型，核分裂象1～2/HPF。免疫组化肿瘤细胞与胸腺癌的染色结果一致，不表达TG、Calcitonin及TTF-1，但表达CK（pan）、CD5、CD117、CK19，提示胸腺上皮起源。Berezowski等[11]于1996年研究发现CD5在石蜡切片胸腺癌中阳性表达，CD5除表达胸腺癌外，对胸腺瘤、侵袭性胸腺瘤、正常甲状腺滤泡上皮、甲状腺乳头状癌、髓样癌等多种头颈部肿瘤的上皮成分未见表达。Dorfman等[12]于1998年研究了CD5在CASTLE及甲状腺其他类型癌以及头颈部肿瘤的表达情况，5例CASTLE病例肿瘤细胞均呈弥漫性阳性，5例甲状腺鳞状细胞癌均阴性，32例甲状腺癌（10例滤泡癌，12例乳头状癌，10例髓样癌）仅有1例乳头状癌及2例髓样癌病例CD5呈局灶弱阳性，其余均阴性。发生于颈部的鳞状细胞癌及唾腺的导管癌、黏液表皮样癌、鼻咽未分化癌、小细胞神经内分泌癌等亦均阴性，提示CD5已成为CASTLE诊断与鉴别诊断最常用的免疫标志物。Pan等[13]于2004年应用组织芯片技术总结671例上皮性肿瘤中肿瘤细胞的CD117表达，结果胸腺癌19/22阳性表达，而胸腺瘤不表达CD117，提出联合应用CD117/CD5检测可提高对CASTLE肿瘤的诊断。王照明等[6]于2005年报道2例CASTLE中CD117/CD5均呈阳性表达。雷伟华等[14]2012年报道1例CASTLE中，肿瘤细胞CD117/CD5呈阳性表达，说明该肿瘤对上述抗体表达与胸腺上皮来源肿瘤相似，进一步证实甲状腺CASTLE与胸腺上皮起源密切相关。

2.3 鉴别诊断 CASTLE因其具有独特的组织学结构及免疫组化染色特点，诊断该肿瘤并不十分困难，但因其少见且发生于甲状腺，故有时难以考虑到，尤其是作甲状腺细针穿刺时，更易误诊[15]。主要应与以下肿瘤鉴别：①甲状腺具有胸腺特征的梭形上皮性肿瘤（SETTLE），为罕见的甲状腺恶性肿瘤，该肿瘤常见于儿童和青少年，男性略多，组织病理学为高细胞密度的肿瘤，呈分叶状双向分化，有梭形上皮样细胞和腺管样结构被纤维分隔成小叶状，偶有单相型结构，即完全为梭形细胞或腺样结构。梭形细胞和腺上皮CK阳性，瘤细胞TG、CT、CEA、S-100和CD5均阴性。②甲状腺未分化癌：患者年龄常较大，肿瘤组织呈明显的浸润性生长，由梭形细胞、多形性巨细胞和上皮样细胞组成，异型性明显，核分裂象多见，病程进展较快，瘤细胞CK、TG和TTF-1阳性，CD5和CD117阴性。③甲状腺鳞状细胞癌：非常少见，与其他的鳞状细胞癌相似，肿瘤组织常呈明显的浸润性生长，无胸腺样分化结构，肿瘤细胞CK阳性，CD5阴性。④甲状腺转移性淋巴上皮瘤样癌：肿瘤细胞常呈弥漫性或巢团状，核呈空泡状，有明显的嗜酸性核仁，间质内可见大量淋巴细胞，肿瘤细胞CD5阴性，EB病毒检测可呈阳性，鼻咽部常可发现原发病灶。⑤滤泡树突细胞肉瘤（FDCS）：虽有时可呈分叶状排列，并可出现血管周隙，但瘤细胞呈卵圆形或梭形，核卵圆形，核膜薄，核仁明显，核分裂象1～2个/ 10HPF，肿瘤细胞间混杂多量成熟淋巴细胞及少许浆细胞、嗜酸性粒细胞，有时呈席纹状或旋涡状结构，类似胸腺瘤，免疫组化FDCS肿瘤细胞CD21、CD35、CD68阳性，CD5阴性，可与CASTLE鉴别。

2.4 预 后 CASTLE临床经过呈惰性，预后良好。以局部复发为主，可有肺部转移，但较少见，其预后较甲状腺鳞状细胞癌好。治疗以手术切除为主，对复发的病例加以放疗/化疗辅助治疗，多有较长的生存期。

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（收稿：2015-06-30 修回：2015-07-17）

浙江省湖州市第一医院病理科（湖州 313000）

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