全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉与单纯全身麻醉在腹腔镜手术中的应用

马岁谋 (陕西省杨凌示范区医院麻醉科，陕西 杨凌 712100)

腔镜下手术的日趋成熟，已能满足很大患者的需求。该类手术方式是具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，已被大部分患者所接受。但术中需行人工CO2气腹，胆囊切除需头高脚低位，疝修补和妇科手术需头低脚高位，影响患者的呼吸和循环。故麻醉处理有一定的特殊性。现将我院60 例腹腔镜手术的麻醉处理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2011 年3 月～2013 年3 月期间60 例腹腔镜下手术患者，其中男25 例，女35 例，年龄22 ～60 岁。ASA 分级I ～II 级。术前心、肺、肝、肾功能及各生化检查均正常。手术分别为胆囊切除40 例，疝修补术10 例，子宫肌瘤和卵巢囊肿切除术10 例。随机分为两组，每组30 例，全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉为A 组，单纯全身麻醉为B 组。两组患者年龄、身高、身体素质比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法:术前两组患者常规于麻醉前30 min 肌内注射安定10 mg 和阿托品0.5 mg。A 组:入手术室后先进行硬膜外穿刺，常规消毒巾后，胆囊切除选择T9～10间隙，疝修补及妇科手术选L1－2间隙，完成硬膜外穿刺后头侧置管3.5 cm。静脉开放后，以2%利多卡因4 ml 试探有无平面及误入蛛网膜下腔后，进行全身诱导，依次静脉滴注咪达仑0.08 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴胺8 mg/kg、气管管后orger－B麻醉机控制呼吸，氧流量2 L/min、潮气量10 ml/kg、呼吸频率12 次/min、呼 吸 比 为1 ∶2，术 中 麻 醉 维 持 用 瑞 芬 太 尼0.2 μg/kg·min+丙泊酚3 mg/kg·h，微量汞持续静脉滴注，在手术野消毒铺巾后，再经硬膜外导管注入2%利多卡因7 ml，手术时间长于1 h，再追加2%利多卡因5 ml。B 组:全身麻醉诱导同A 组，但术中全身麻醉维持用瑞芬太尼0.8 μg/kg·min+丙泊酚5 mg/kg·h。

1.3 观察项目:两组均于插管后，经右侧动脉穿刺置管，用CardiocapⅡ型监测仪监测直按动脉压(MAP)。经右颈内静脉穿刺置入F7swan－Gan 乙三腔节气囊和热敏电阻的 诱导管，通过压力换能器，连接监测仪，测定中心静脉压(CVP)。并分别于气胶前，气胶时5、10、15、30 min 和术毕(放气后)5 min 测定血流动力学指标。麻醉前、气胶前、气胶后10 min 和放气后5 min抽血样本，用高效液相色谱－电化学检测血浆去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)。测得数据的均数进行t 检测，P ＜0.05为差异有统计学意义。观察两组的苏醒时间、拔管时间、并于手术后30 min 进行认知动能测试。

2 结果

2.1 血浆NE、E 变化:A 组气胶时NE、E 均无明显变化，而术毕E 明显增高(P ＞0.05)。B 组气胶时NE、E 均明显上升，术毕NE 基本恢复正常，而E 尚未恢复至术前水平(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组血浆去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)浓度比较

表1 两组血浆去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)浓度比较

注:与气胶前10 min 比较，P ＞0.05

指标 组别 麻醉前 气10腹 m前in1气0 m腹in术后毕5 (m放in气)NE(ng/L) A 组250±134 128±93 260±81 279±109 B 组 269±120 284±100 585±128 270±108 E(ng/L) A 组 82±25 73±39 110±56 227±96 B 组109±82 96±41 342±112 288±107

2.2 血流动力学变化:A 组气胶时除CVP 明显上升外，其余各项指标均无明显变化(P ＞0.05);B 组气胶时HR、MAP、CVP 均明显上升，并持于气胶全过程，术毕HR、CVP 恢复至气胶前水平，见表2。

2.3 PETCO2变化:两组间气腹后PETCO2均明显上升。两组间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表3。

表2 两组血流动力学比较

表2 两组血流动力学比较

注:组间比较与气腹前比较，P ＜0.05

指标 组别 气腹前 5 min 10 min气腹15 min 30 min(放气术后毕5 min)HR(次/min) A 组73±12 73±15 77±12 77±13 75±15 76±12 B 组 67±7 84±10 85±13 88±14 88±15 71±25 MAP(kp) A 组 9.5±1.4 10.6±1.2 11.2±1.2 11.1±1.3 11.0±1.2 10.9±0.6 B 组 10.2±1.8 14.9±1.7 14.8±1.6 13.5±1.7 13.5±2.7 12.4±1.0 CVP(kp) A 组 1.5±0.4 2.1±0.4 2.1±0.4 2.1±0.5 2.2±0.5 1.6±0.4 B 组 1.5±0.5 2.2±0.6 2.2±0.7 2.1±0.7 1.8±0.5 1.4±0.5

表3 两组间呼吸末CO2 分压比较

表3 两组间呼吸末CO2 分压比较

指标 组别 气腹前 5 min 10 min气腹15 min 30 min(放气术后毕5 min)PETCO2(kPa) A 组 3.5±0.6 4.2±0.8 4.3±0.6 4.4±0.4 4.6±0.4 4.4±0.4 B 组 3.7±0.7 4.6±0.8 4.8±0.6 4.8±0.8 4.8±0.6 4.7±0.8

2.4 苏醒时间和认知功能变化:两组间苏醒时间和术后认知功能恢复有明显差异，有统计学意义(P ＜0.05)，见表4。

表4 两组苏醒时间和认知功能比较

表4 两组苏醒时间和认知功能比较

注:两组比较，P ＞0.05

组别 自主呼吸恢复时间(min)拔管时间(min)完全清醒时间(h)认知功能恢复时间(h)A 组5.9±1.5 8.5±1.9 23.6±2.1 20.7±1.5 B 组16.3±1.8 22.9±4.0 32.8±3.9 29.8±2.9

3 讨论

腹腔镜手术由于人工气腹的建立，对呼吸循环机神经内分泌代谢有一定的影响，体位变化时(胆囊切除术头高足底，疝修补及妇科手术头低足高位)对呼吸功能影响较大，应密切监测呼吸，保持呼吸道通畅。人工气腹时使膈肌抬高而引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔增大，加之CO2气腹时CO2气体被腹膜吸收，导致高CO2血症。通过研究发现，B 组气腹时NE'.E 水平均明显增加，A 组气腹时无明显变化。全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉能抑制伤害性刺激对机体的影响，单纯全身麻醉仅抑制大脑皮层，边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效的阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，使交感神经—肾上腺髓质系统兴奋。而全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉可阻断腹部手术及内脏痛向低胸段和腹段交感神经的传导，伤害性刺激不能传入交感中枢，抑制了应激反应，同时阻滞交感传出神经，使肾上腺能神经末梢释放去甲肾上腺素减少［1－2］。

气腹早期MAP 增加，可能与腹内压增加，周围静脉阻力上升，腹主动脉受压及血浆儿茶酚胺，血管加压素、肾素、血管紧张素、前列腺素等增加［3］。全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉气腹时，MAP 无明显变化，可能是因为硬膜外阻滞麻醉致内脏大小神经阻滞，腹腔内脏血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿了气腹时机械压迫和神经激素变化引起的MAP 增加，从而不致产生类似全身麻醉下气腹引起后负荷明显增加的不利影响。

两组气腹时，B 组由于血浆NE.E 明显增加，致HR，CO2明显增加，引起MAP 明显增加。A 组气腹后HR，MAP 无明显变化，这与硬膜外阻滞麻醉致交感神经活性降低，血浆NE，E 和腹腔内血管扩张有关。

总之，全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉可降低腹腔镜患者气腹和手术刺激对血流动力学的影响，并抑制交感神经的兴奋作用，维持交感/迷走神经的均衡性，同时减少了术中镇痛药，肌松药用量。术后患者清醒快，苏醒完全，生理自动掏控功能恢复早［4］，减轻对呼吸，循环功能的负面影响，有效地控制了术中不良应激反应，减轻或避免了相关并发症的发生，是腹腔镜手术较为适应的麻醉方法。

［1］ 王泉云，王 健，罗方武.两种麻醉方法对腹腔镜气腹的血流动力学和应激变化的作用［J］.中华麻醉杂志，1999，19:456.

［2］ 李建军，岳 云，张 忱，等.麻醉成分意识与镇痛的分离监测［J］.中华麻醉学杂志，1999，19:253.

［3］ Johannsen G，Andersen M，Juh B.The effect of general，anaesthesia，on haemodynamic events during laparoscopy，with CO2－insufflation Acta［J］.Anastesiolscand，1989，33(2):132.

［4］ Parikh SS，Chune F，Postoperative，delirium，in the elderly［J］.Anesth Analy 1995，80(2):1223.