8例消化内科心身疾病住院病人自杀原因分析及预防策略

熊 宇，胡德英，徐玉兰，李燕玲

心身疾病是指与心理因素密切相关，但具有躯体症状和表现为功能紊乱和器官病理损害的一类疾病［1］。心身疾病病人占综合医院各科病人总数的25%～35%［2］，特别是消化系统心身疾病的病种和发病率居内科心身疾病的首位，占本系统所有疾病的42%，近年来又有逐渐上升趋势［3］。病人不仅承受着心理社会因素对心理健康造成的损害，还饱受疾病所导致的躯体症状的折磨，心、身互为因果，心理社会因素具有主导作用，形成恶性循环，导致部分病人无法承受而选择自杀这种极端的自我毁灭方式来结束生命，特别是某些非“绝症”如胃溃疡、慢性胃炎等病人的“意外”自杀对周围人群的心理冲击更为强烈，甚至导致医疗争议。本研究通过回顾性调查我院消化内科8例住院病人自杀事件，对自杀原因进行分析并探讨护理干预策略。现报道如下。

1 临床资料

2008年9月—2013年9月，因消化系统心身疾病在我院消化内科住院，并在住院期间发生自杀行为的8例病人。男6例，女2例，年龄48岁～60岁（54.38岁±4.44岁），均已婚。8例病人中自杀身亡5例，自杀未遂3例，其中1例四肢骨折，1例腕部受伤，1例服用安眠药后，经洗胃治疗后未留下服药相关并发症。8例病人的一般资料见表1。

表1 8例消化内科自杀病人一般资料

2 自杀原因分析

心身疾病的发生、发展过程与个体的应激状态、情绪、人格特征、心理防御机制和社会支持系统等心理社会因素密切相关。Mann等提出的应激－易感模型认为：自杀是生物、心理、社会诸方面因素相互作用的结果，也是应激因素、保护因素与个体素质三者之间此消彼长的相互影响过程［4］。

2.1 生物躯体因素是病人自杀的生理基础 自杀行为有43%的可变性可以由遗传学的原因来解释，包括先天的神经生物因素，如低水平的5－羟色胺（5－HT）能、去甲肾上腺素（NE）能和多巴胺（DA）能等；而剩下57%则可以归因于其他外界环境因素包括后天的应激事件等［5，6］。心身疾病的发病过程包括心理应激和心身反应两个主要环节，应激源作用于人脑后，激活下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴（HPA轴），使应激激素如糖皮质激素和儿茶酚胺大量分泌，大脑神经递质如5－HT、NE和DA降低或受体减少，从而导致神经激素失调，作用于胃、肠等靶器官发生病理改变，最终导致躯体症状或疾病的出现。Mason认为，凡是能被机体察觉的威胁即是心理应激源，包括躯体性、心理性、社会性和文化性应激源。长期慢性应激与肿瘤高发生率及低生存率有着密切关联［7］。社会心理性应激主要通过HPA轴和交感神经系统抑制机体的免疫功能，机体免疫功能的紊乱使机体免疫监视和免疫清除功能下降，促发和促进肿瘤，而肿瘤的确诊又可反过来成为心理性和躯体性应激源。慢性应激时，机体糖皮质激素分泌增多，迷走神经兴奋，胃酸分泌增加，引起消化性溃疡。而作为自杀行为和心身疾病发生、发展的共同生理中介机制，5－HT能神经传递降低、NE功能下降或增强以及DA能降低时都会导致抑郁症的发生。本研究中6例自杀病人发病前，均遭遇过负性生活事件，如个案G 5年前妻子因病去世；个案E的儿子2年前因伤致残；个案F 2年前被确诊为晚期胃癌，病人情绪低落，对手术、化疗所带来的肉体创伤和严重的副反应感到恐惧和忧心忡忡，而疾病进展所导致的消化功能紊乱和营养不良进一步加重了病人的焦虑、抑郁情绪，病人感到许多问题都无法解决，最终跳楼自杀。

2.2 不良的人格特质和不成熟的心理防御机制是病人自杀的促发因素 人格特质亦称个性心理特征，是个体在先天生物遗传素质的基础上，通过与后天社会环境的相互作用而形成的相对稳定而独特的心理行为模式［8］。具有自杀倾向的病人具有特异性的人格特征，表现为敏感多疑、易走极端的人格倾向，消化道肿瘤容易过度应激而产生自杀意念甚至自杀行为。病人具有高精神质和高神经质的人格特质，高精神质者表现为孤独、缺乏情感和移情作用、对旁人有敌意等；高神经质者则往往喜怒无常，容易激动，遇到压力时较多采取退避、自责的消极应对方式。慢性胃炎病人多具有内向性格，追求完美、细心，过分关注自身和警觉。研究表明，内向型、高神经质人格更容易形成自杀意念［9］。本研究中8例自杀病人在平时就表现为内向孤独、以自我为中心、情绪多变、容易冲动等性格。个案A是1例慢性糜烂性胃炎病人，因胃窦隆起病灶入院，拟择期行胃镜下隆起病灶切除术并常规行病理检查，查房时病人得知病理检查的目的之一是排除癌变的可能，因此情绪变化非常大，在行内镜治疗当天凌晨，趁家属睡着之际跳楼自杀。心理防御机制是个体面临应激、挫折、创伤、冲突等困难或压力时采用的潜意识心理适应性应对策略，它通过调整自身价值系统改变对挫折的认知，缓解内心冲突，减轻负性情绪，同时调节外在行为以适应环境要求［10］。分为成熟型、不成熟型和中间型3种。有自杀意念者多使用退缩、抱怨、掩饰、否认等不成熟的防御机制和中间防御机制，由于内心冲突不能得到很好解决，病人会感到压抑、失望、不善于处理各种冲突和应激，对自己缺乏信心，对得失不能正确评价，从而出现抑郁、激惹、焦虑等负性情绪，对现实生活产生无望感，自杀意念由此产生。研究表明，心身疾病病人明显过多地使用中间型和不成熟防御机制［11］。例如消化性溃疡病人较多使用幻想、退缩、躯体化等防御机制，具有对健康过分关注、情感不稳定、抑郁、悲观、缺乏自信、被动依赖等行为特点；结肠癌病人较多使用否认、投射、抵制、抱怨、分裂等防御机制，继发于这些防御机制的结果往往直接导致或构成抑郁。个案B因胃溃疡并消化道大出血入院，病人平时就非常担心疾病的进展及预后，对溃疡所致上腹不适、腹痛等症状过度敏感和夸大，担心溃疡癌变，经常处于消极的情感状态中，认为自己是家人的累赘和负担，严重影响了疾病的康复。在出血前1周病人因琐事与家人争执，并抱怨家人嫌弃自己，出血后，病人认为病情恶化了，难以痊愈，出现焦虑、恐惧的心理，特别是入院后药物止血效果不佳，经急诊内镜下止血后出血逐渐停止。病人在生理和心理上受到了双重折磨，无法承受，选择下午从三楼跳楼，因发现及时，经紧急抢救后存活。

2.3 不良的社会支持系统削弱了对病人自杀的缓冲作用 社会支持系统是指个体通过社会关系和社会组织获得他人在精神和物质上的帮助与支持，以及个体对社会支持的利用程度。社会支持是预防自杀的重要因素，良好的社会支持是社会心理刺激的缓冲体系［12］，更少的社会支持与更大的自杀和死亡意念相联系［13］。研究表明，自杀未遂者在客观支持、主观支持、对支持的利用度和社会支持总分上均低于无自杀行为者［14］。消化内科心身疾病病人大多数与家人一起生活，家庭是病人社会支持系统中最为重要的组成部分，但是由于家属对心身疾病的生理、心理特点的了解程度较低，因而不知道该怎样更好地为病人提供有效的情感和信息支持；并且心身疾病病人的人格特质多为内倾型，内、外向人格特质是寻求社会支持的一个重要影响因素，人格越内倾，社会支持的利用度就越低［15］，因而导致消化内科心身疾病病人的社会支持系统不良。本研究中8例自杀病人的家属均认为病人的情绪时有起伏、性格较怪异、沟通不畅甚至难以沟通，病人也很少向家属诉说自己心里的想法。个案H于20年前确诊为慢性乙型病毒性肝炎，1年前出现肝硬化腹腔积液。由于社会的歧视和偏见，导致病人性格内向、孤僻；加之病情迁延不愈，特别是病情进展至肝硬化腹腔积液，病人的社交机会减少，人际关系不良，不愿意向他人求助和倾诉，住院期间也很少有亲属来探望。近期由于其丈夫工作忙，有2d没来病房照顾病人，病人怀疑丈夫嫌弃自己，用水果刀割腕自杀未遂。

2.4 安全管理上的薄弱环节影响了对病人自杀的有效控制 有学者指出，在医院安全管理中存在着某种认知偏差，即综合性医院的病人不是精神病病人，具有民事行为能力，只要医院没有明显的过错，或者过错与病人的自杀没有必然的联系，医院就可以对病人的自杀行为免责。这种想法在一定程度上影响了预防病人自杀的安全管理行为［16］。从病房安全管理的角度对8例自杀病人的自杀行为分析发现：病房自杀高危地点如窗户无安全防护；对水果刀、剃须刀没有强制性管制措施，病人可以自行携带出入；病人自备地西泮及镇痛药物，自行服用；病人行动自由、不受限制，出入病房大门无人监控；护士对病人家属缺乏培训与严格要求等。本研究中6例病人选择跳楼自杀的方式，1例割腕自杀，1例服药自杀，1例选择晚上家属探视离开病房后，在陪护陪伴其在院内散步时，欺骗陪护要其回病房，而自己到院外溺水身亡。

3 自杀预防策略

世界卫生组织（WHO）和国际自杀预防协会呼吁：自杀一个都太多，预防自杀是每一个人的事情，应加强保护因素，唤醒生存希望。8例消化内科心身疾病病人的自杀行为无疑敲响了住院病人安全护理的警钟，建议护理工作应针对消化内科心身疾病病人“病在身、根在心”的特点，构建有效的自杀预防策略，防止病人自杀事件的发生。

3.1 实施基于纽曼系统模式的护理干预，减轻病人的应激反应 美国护理理论家贝蒂·纽曼提出的系统模式是探讨应激对个体的影响，以及个体的调节反应和重建平衡能力的护理模式，该模式以恢复最佳健康状态为切入点，关注应激源、应激反应及针对潜在和实际应激源的预防措施［17］，可将其用于消化内科心身疾病病人的护理干预中。①评估病人实际和潜在的应激源。病人入院时，应全面评估病人的身心状态，确定实际应激源，如工作问题、婚姻矛盾、家庭纠纷、经济问题、人际关系紧张、家庭成员死亡、患病等。病人住院期间，应根据病人的诊断、治疗和护理情况，及时确定潜在应激源，如疾病特别是癌症的诊断、角色的改变、病情的加重、医源性的影响等。个案C是一位溃疡性结肠炎病人，每天黏液脓血便达10次以上，治疗效果差，白天听到妻子与病友家属谈论到溃疡性结肠炎就像癌症一样难以治愈，当天晚上就跳楼自杀。②针对应激源的干预。护士应帮助病人消除或弱化实际应激源，向病人解释社会、心理、行为因素对疾病的影响，指导病人对自身的心理和身体两方面进行锻炼，增强病人对各种生活事件的适应能力，以减少负性情绪，阻断病理过程中的恶性循环，使良好的情绪状态与治疗效果同步发展。对于潜在应激源，应采取预防为主的原则，如不要在病人没有心理承受能力时告知其癌症的诊断；帮助病人适应住院环境与角色的转变；与病人建立良好的护患关系，加强与病人的沟通，预防与护士行为和信息交流不畅有关的医源性应激源等。③减轻应激反应的护理。对于应激的生理反应，如体重减轻、食欲减退、失眠、疼痛、疲乏等，护士应做好病人的症状管理，从药物、饮食、营养、睡眠以及疼痛管理等方面加强护理以减轻病人的症状；对于应激的心理反应，如焦虑、抑郁、恐惧等，应做好病人的认知干预；部分病人需要服用抗抑郁药物，但是由于对疾病认识不足，误认为已痊愈，或对药物有误解，担心上瘾；或担心药物不良反应等，因此服药依从性不高，护士要加强病人服药依从性的指导，向病人及家属阐明药物性质、作用和可能的不良反应及对策，争取他们的主动配合，提高治疗依从性；治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。

3.2 筛查自杀高危病人，进行积极心理干预 消化科心身疾病病种多、病情复杂，在日常护理工作中如何准确及时地发现自杀高风险者，是预防病人自杀的关键。临床上有许多自杀风险评估量表，如贝克无望感问卷、成人自杀意念问卷、帕特森自杀评估清单等，但使用较复杂、耗时长，护理工作繁忙，护士不易接受。研究表明，自杀是心理痛苦的结果，心理痛苦的程度越高，自杀的风险就越高［18］，因此可探索使用心理痛苦温度计（distress thermometer，DT）来筛查自杀高危病人。消化科心身疾病病人的不良人格特质、不成熟的心理防御机制和负性情绪等，均可导致病人心理痛苦，它是由多重因素引起的心理、社会和（或）精神方面不愉快的情感体验，既包括精神脆弱、悲伤、害怕等正常的情绪反应，也包括抑郁、焦虑、恐惧、社交孤立等心理障碍，以及抑郁症、焦虑症和精神信仰冲突等严重的心理障碍［19］。DT评估简单方便，类似于疼痛的数字评分法（NRS），为一个单项条目的视觉模拟自评工具，设有0分～10分11个尺度（0分为无痛苦；1分～3分为轻度痛苦；4分～6分为中度痛苦；7分～9分为重度痛苦；10分为极度痛苦），病人在最符合其近1周所经历的平均心理痛苦水平的数字上标记，得分≥4分有显著心理痛苦者即纳入自杀高危病人，有针对性地实施心理干预。积极心理是自杀意念的重要保护因素［20］。积极心理学认为，人类的积极情感可以借助某些行为或活动来主动诱发，这些行为或活动即为积极心理干预。护士可根据自杀高危病人的心理、生理状态，实施最有效的积极心理干预方法。①感恩干预：如感恩拜访是指护士帮助病人回忆是否对某人抱有感激，但却从未向他／她郑重表达，如果有，协助病人写一封感谢信，并且尽可能当面念给他／她听；细数恩惠是指护士指导病人每天花10min～20min沉思或者记录积极生活经历或需要感激的事情。②归因干预：由于不良人格特质的病人倾向于消极的归因风格，他们将病情归因于不可控制，倾向于关注对自己病情不利的信息，继而心理失衡，产生消极情感，自我评价降低。护士应引导此类病人建立积极的归因风格，鼓励病人用乐观的心态看待问题，如虽患恶性肿瘤，但还可经手术治疗，康复仍有希望；虽医疗费用造成严重负担，但“留得青山在，不怕没柴烧”等，逐步使病人将病情归因于外在的、暂时的、可以控制的因素，出现求助动机上升、经常体验到快乐的感觉，从而保持心理平衡和内心和谐。总之，积极心理干预方法有多种，护士可选择性实施不同的干预措施，帮助病人直接建立个体自身的积极资源来对抗消极情感，激发病人的生存希望，使病人在患病的“逆境”条件下生存。

3.3 提供护理专业性社会支持，加强病人的保护因素病人家人、朋友等的经济支持、情感支持和实际的照顾等非专业性的社会支持，在病人的社会关系网中虽然处于重要地位，但是由于消化内科心身疾病病人复杂的生物－心理－社会病因的交叉机制，非专业性社会支持已不能满足其需求，病人更需要源自医护人员的专业性社会支持，通过护士提供专业的技术、信息和情感支持，促进身心康复［21］。①建立治疗性沟通系统，给予病人信息和情感支持［22］，提高病人应对和适应疾病的能力，以减少自杀意念的发生：通过交际性沟通建立沟通关系；通过评估性沟通保证所评估问题及其原因分析的准确性；通过治疗性沟通使护士在正确评估的基础上，根据病人病情、心理特征和对信息的需求程度、疾病负担、社会支持等各方面的差异，对病人实施动态评估和个性化沟通，以帮助病人解决当前最受困扰的问题。②向病人家属提供信息和技术支持，以帮助病人挖掘可利用的社会支持：讲解与病人疾病相关的心理、生理方面的知识，使家属意识到病人的负性情绪、性格改变是由于疾病所致，加深家属对病人的理解，对病人进一步表达关爱与照顾；指导有效的沟通技巧，增加与病人的积极沟通，帮助融洽之间的关系，从而减少家庭冲突等应激性生活事件发生。例如病人想要诉说内心的想法时，不要以“不要担心，不要胡思乱想”等简单的安慰代替深层的沟通，避免阻止病人的情感宣泄而使负性情绪恶化。

3.4 采取护理防护措施，保障病人安全 护理管理者应高度重视病人自杀的防范，采取切实可行的措施强化安全管理，预防病人自杀事件的发生。①病区层面：排除所有可用于自杀的设备，如窗帘拉绳、挂架、可吊挂支撑的门或供绳子穿越处等；高楼的顶楼及出入口阳台、窗户、气窗应有安全防护等。制订病人外出请假制度和流程并严格执行。②护士层面：培训护士正确识别自杀征兆，可选择美国自杀学会总结的自杀十大征兆速记短语“IS PATH WARM？”来协助记忆［23］，这句话中每个大写字母都代表一项主要的自杀征兆，具体包括：Ideation（自杀意念）、Substance abuse（物质滥用）、Purposelessness（没有目标）、Anxiety and agitation（焦虑、烦躁包括失眠）、Trapped（感觉陷入困境）、Hopelessness（无望感）、Withdrawal（退缩）、Anger（愤怒）、Recklessness（冲动）、Mood fluctuations（情绪不稳）。制订自杀征兆巡视内容核查表，通过病人的外表、言语、思想和行为、环境4个方面来识别。按照核查表，加强自杀好发时段（午夜、03：00～05：00、午休、查房结束、巡视病房后、家属外出等护理人员少且精力不足等时间）的查房和有效巡视，同时不要让病人掌握巡视规律。每班护士对病人床单位进行危险物品的安全检查，发现危险物品如吹风机、笔记本电脑电源线、手机充电器、剪刀、水果刀、绷带、塑料袋 、长围巾等应妥善保管或及时移走，不允许单独使用，必要时应在护士站前使用如吹风机等，用后再交还护士保管。给病人服药时应看服到口，防止其累积药物，自备的药品交由护士保存或发放。③家属／陪护层面，应24h陪伴病人。指导家属／陪护若要离开前应主动告知护士，并请其他人在旁接替看护；注意避免病人在厕所、浴室、病房内窗、栏等较隐蔽的角落独处；陪伴时要注意观察病人的情绪变化，如有异常，应及时告知护士。

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