胆汁细菌培养结果与PTCD术后病人再次住院相关性分析

肖书萍，熊 斌，李小芳

经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是针对重度梗阻性黄疸病人行姑息治疗或择期手术前减黄的有效方法，能有效降低胆道压力，使黄疸减轻或消退，有利于实施一些非手术治疗措施［1］。多数病人术后需带管出院，由于护理不当等原因，胆道感染、引流管堵塞时有发生，导致病人反复住院，加重其经济负担。2011年8月—2012年7月我科对71例梗阻性黄疸病人PTCD术后胆汁细菌培养结果进行分析，拟找出感染原因并进行护理干预，以提高病人生活质量，减轻病人经济负担。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年8月—2012年7月我科行PTCD术的梗阻性黄疸病人71例，男39例，女32例；年龄30岁～89岁，中位年龄58岁；其中胆管癌28例，原发性肝癌15例，胆囊癌3例，胆石症6例，胰头癌7例，胃癌6例，结直肠肝转移瘤3例，壶腹部占位2例，原发性胆汁性肝硬化1例。病人术前均有不同程度的黄疸，总胆红素223.6μmol／L～612.5μmol／L，均在超声引导下行PTCD术。

1.2 方法

1.2.1 胆汁收集与处理 PTCD时在X线透视引导下以21G穿刺针行胆管穿刺，成功后引流胆汁10mL入无菌试管内送检。根据引流胆汁颜色、量及病人体温情况于PTCD术后2d～5d，将引流管与引流袋接口处严格消毒，用10mL注射器抽取10mL胆汁入无菌试管内再次送检。本组71例病人PTCD术后引流出的胆汁培养出49株病原菌。菌株分离鉴定按照《全国临床检验操作规程》进行。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0软件建立数据库，用计数资料分析方法中的χ2检验及列连系数方法分析对胆汁培养结果与再次入院发生情况进行相关性分析。以α＝0.05为评价标准。

2 结果

71例病人共送检127份胆汁进行培养，25例胆汁培养阴性，其中6例2次均为阴性；46例胆汁培养阳性，共培养出49种菌株。在结果为阳性的46例胆汁培养中，2例行胆汁培养3次，共培养出5种菌株；44例行胆汁培养2次，其中27例前后两次为同一菌株，17例前后两次为不同菌株，无同一病人阴阳性结果同时存在的情况。49株病原菌中，革兰阴性菌占81.6%（40株），革兰阳性菌占14.3%（7株），真菌占4.1%（2株）。检出率最高的革兰阴性菌是大肠埃希菌（22.4%，11株），其次为肺炎克雷伯菌（12.2%，6株）、铜绿假单胞菌（8.2%，4株）、嗜麦芽窄食单胞菌（8.2%，4株）、弗劳地枸橼酸杆菌（6.1%，3株）、豚鼠气单胞菌（6.1%，3株）、嗜水气单胞菌（4.1%，2株），皮氏罗尔顿菌、棒杆菌属、模氏摩根菌、温和气单胞菌、短稳杆菌、中间耶尔森菌、异性柠檬酸杆菌（均为2.0%，各1株）；革兰阳性菌7株，其中粪肠球菌3株，鹑鸡肠球菌2株，耐甲氧西林金葡菌1株，D群链球菌1株；真菌2株，其中白色念珠菌1株，热带念珠菌1株。本组71例中，胆汁培养阳性的46例病人中有35例术后出现寒战、高热，经抗感染治疗后好转出院，13例出院后胆道反复感染多次住院治疗，包括2例检出5种菌株的病人、4例检出2种以上菌株。25例胆汁培养阴性的病人有2例因感染再次住院。对胆汁培养结果与再次入院发生情况进行相关性分析结果如表1所示。

表1 胆汁培养不同结果与再次住院的比较 例

3 讨论

梗阻性黄疸是因为肝内外胆管阻塞，胆汁无法排入十二指肠，导致黄疸持续加重，如果梗阻无法解除，则预后不良。常见病因有胆管癌、胰头癌、肝癌、胃癌等肿瘤性疾病和胆石症。梗阻性黄疸常伴有胆道感染，尽快解除梗阻是治疗的关键，但是很多病人就诊时黄疸水平较高，身体一般状况差，无法耐受外科手术；有些肿瘤病人，根本没有外科手术机会解除梗阻原因。这时，胆道引流就是最重要的治疗方式［2］，PTCD是主要的引流方式之一。PTCD术后病人要带管出院，因此指导病人及家属进行PTCD管的自我管理，教会更换伤口敷料、引流袋的方法及注意事项尤为重要。本组病人胆汁培养出的病原菌以革兰阴性菌为主，其中检出率最高的为大肠埃希菌，这与相关文献报道类似［3－5］。胆道与肠道相连，肠系膜上静脉血汇入门静脉入肝，这些都是肠道细菌进入胆汁的主要途径［6］。另外，梗阻性黄疸病人肝功能不同程度受损，且很多是恶性肿瘤病人，机体免疫功能下降，这是胆汁中检测出条件致病菌的原因［7］。本组25例胆汁细菌培养阴性病人有2例因胆道感染再次住院；而胆汁细菌培养阳性的46例病人，其中13例因胆道感染再次、甚至反复住院的病人，PTCD术中、术后胆汁细菌培养均为阳性，其中4例为2种以上细菌感染，询问病史病人虽然在住院期间都进行抗感染治疗症状缓解出院，但出院后由于自我管理知识缺乏，加之为节省费用，不经常更换敷料和引流袋，导致出院后胆道感染反复发作。因此，在PTCD术后了解病人胆汁有无细菌生长，对病人术后治疗和护理有指导意义。通常PTCD术后病人出院时护理人员会告知病人引流管的护理方法，如妥善固定，保持通畅，每天观察记录引流液性质、量，定期更换引流袋、伤口敷料等。对于胆汁细菌培养阳性病人，护士应向病人提供更具体的护理方案：当引流量多、胆汁混浊、有絮状分泌物或呈深绿色甚至黑色时病人应每日更换引流袋1次或2次；禁止冲洗引流管，以免逆行感染；病人有腹痛、腹胀且胆汁引流量每天少于100 mL时，要及时就诊；引流管必须每半年更换1次；伤口敷料干燥无污染时可每周更换1次，夏季应适当提高更换频率，受潮后应立即更换；给予高糖、高热量、高维生素、易消化的食物，少吃产酸产气的食物，如红薯、洋葱、韭菜、芹菜、黄豆，应根据引流量、大便的次数及性状适当调整饮食，一般每天300mL～1 000mL，如引流量过大时应补充水分和钾，食欲差的病人应按医嘱服用增进食欲的药物；每天喝1杯或2杯酸奶，或服含双歧杆菌的药物，以调节肠道正常菌群。

综上所述，对于PTCD术的病人护士应了解胆汁细菌培养的结果，培养为阳性者应给予详细具体的护理指导，以防止因胆道感染所致的反复住院，减轻病人经济负担，提高病人生活质量。

［1］ 张瑞鹏，郭平凡.血管内皮生长因子最新研究进展［J］.医学综述，2008，14（5）：2258－2260.

［2］ 熊斌，叶天和，郑传胜，等.经皮肝穿胆道引流术后病原菌分布及耐药性［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（18）：4554.

［3］ 李奇为，季福.胆道手术患者胆汁培养和药物敏感分析的临床研究［J］.中华外科杂志，2009，47（7）：527－529.

［4］ 张玉惠，张伟忠，梁金荣.舟山海岛地区胆道感染病原菌及抗菌药物敏感性研究［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3770－3772.

［5］ 邵峰，黄强，胡元国，等.胆道感染的病原学和细菌耐药性的分析［J］.肝胆外科杂志，2011，19（2）：108－111.

［6］ 黄志华，刘圣烜，董琛.儿童胆道系统感染的诊断与治疗［J］.中国小儿急救医学，2011，18（6）：485－487.

［7］ 宋晓玉，张莉，叶波，等.肿瘤患者感染革兰阴性菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（4）：838－839.