腹内压变异率与胃癌术后空肠营养耐受性的关系研究

黄育英，谷 欣，桑云华，龙宏杰

腹内压（IAP）是由于腹壁肌和膈肌收缩而产生的腹内压力，而腹内压增强的主要症状为腹胀感［1］。腹内压受多种因素的影响，平时的用力和咳嗽可增加腹内压，心脏和气血改变亦可影响腹内压［2］。近年来，腹内压在胃肠道手术病人中的应用受到越来越多的重视。有研究表明，胃肠道手术病人出现腹内压变化的几率较高［3］。肠道对腹内压等变化敏感，腹内压的增高可压迫肠壁血管从而导致肠壁缺血，进一步诱发病人肠蠕动的减弱，影响病人的消化功能，因此，腹内压与病人的胃肠功能具有密切的关系［4，5］。目前，国内外关于腹内压变异率与胃癌术后空肠营养耐受性的干预作用研究报道甚少。本研究分析不同腹内压变异率的胃癌病人手术前后营养相关指标变化以及术后通气和排便时间和空肠营养耐受性、腹内压变异率与营养耐受性的关系并进行营养耐受性的影响因素的单因素和多因素分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月—2013年6月于我院行胃癌手术的病人85例。检测病人出手术室即刻和出手术室24h的IAP并根据IAP的变化分为A组（24hIAP增加＞20%，n＝28）、B组（24hIAP增加 －2 0%～2 0%，n＝3 3）和C租（2 4hIAP增加＜－20%，n＝24）。病人出手术室时腹内压差异无统计学意义。A组病人中，男13例，女15例，年龄20岁～68岁。B组病人中，男18例，女15例，年龄18岁～67岁。C组病人中男10例，女14例，年龄18岁～65岁。3组病人一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗和护理方法 病人均进行常规手术治疗和护理及针对性的空肠营养，胃肿瘤切除术中将空肠营养管置于Treits韧带下30cm的空肠内。术后给予抗感染、补液治疗，术后病人正常饮食期间均进行抗感染、抑酸和抑酶处理。根据病人具体情况进行治疗和护理调整，对于空肠营养不耐受病人暂停空肠营养，给予静脉补液。

1.3 检测方法 术前及术后第9天检测病人前清蛋白、视黄醇结合蛋白、清蛋白等水平的差异，检测均采用血浆蛋白检测，采用贝克曼LX 20全自动生化分析仪，试剂盒均由北京美森生物医药科技有效公司提供。严密观察和记录术后通气和排便时间。腹内压检测采用间接无创法，每次检测均进行3次，取3次测定结果的平均值为测量结果。

1.4 评价方法 营养耐受［6］：检测病人空肠营养后4 h的胃残留量并观察病人呕吐、腹泻以及腹胀等发生情况。空肠营养后4h的胃残留量仍高于200mL，出现呕吐、腹泻以及腹胀，或空肠营养3d内因出现上述症状之一而停止空肠营养的为营养不耐受，否则为营养耐受。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件，计数资料比较采用χ2检验，多组计量资料比较采用方差分析，进一步两两比较采用q检验，相关性分析采用Pearson相关性分析，多因素分析采用Logistic多元回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组手术前后营养指标变化及术后通气、排便时间、营养耐受性比较（见表1、表2）

表1 3组手术前后营养相关指标比较

表2 3组术后通气、排便时间和营养耐受性比较

2.2 Pearson法分析病人腹内压与营养耐受性的关系 Pearson法分析结果显示，随着胃肠道肿瘤病人术后IAP的增高，病人营养耐受性降低，术后IAP与病人营养耐受性呈负相关（r＝－0.752，P＜0.05），见图1。

图1 病人腹内压与营养耐受性的关系

2.3 营养耐受性影响因素的单因素和多因素分析（见表3和表4）

表3 营养耐受性的单因素分析例（%）

表4 营养耐受性的多因素分析

3 讨论

胃肠道肿瘤手术病人术前、术后均需长时间的禁食和禁水［7，8］，术后营养不良的发生率极高，充分的术后营养支持对胃肠道肿瘤病人术后的康复具有重要意义［9］。由于静脉营养费用高，不能满足大部分病人的需求，空肠营养成为术后常用的营养支持方法［10］。空肠营养不但可在一定程度上降低恶性肿瘤病人的医疗费用，缩短病人的平均住院天数，而且可使病人更好地恢复［11］。然而空肠营养的适应特点和时机确定较为困难，营养耐受性亦受多方面因素的影响，使空肠营养的治疗效果受到严重影响［12］。腹内压是胃肠道肿瘤病人术后重要的检测指标之一，病人术后常发生腹内高压，影响病人的生活质量和治疗效果［13］。腹内压增高可影响胃肠管的排空，抑制胃肠蠕动，可在一定程度上影响病人的消化能力［14］。目前，国内外关于术后腹内压变化在胃癌术后空肠营养的干预效果及胃癌病人术后腹内压变异率和空肠营养效果和营养耐受性的关系的研究报道甚少，明确术后腹内压变化在胃癌术后空肠营养中的应用效果可为胃癌的治疗提供有力的临床依据。

本研究结果显示，术后腹内压明显增高的胃癌病人血浆前清蛋白、视黄醇结合蛋白、清蛋白等水平均较低，腹内压增高可能是影响胃癌病人术后营养支持的重要因素。术后腹内压明显增高的胃癌病人通气和排便时间均较长，病人恢复正常饮食的时间长，说明腹内压增高可影响胃癌病人术后胃肠道功能的恢复时间。术后腹内压明显增高的胃癌病人的营养耐受性较差，是影响病人术后空肠营养能否成功的重要因素。采用Pearson相关分析法分析术后腹内压与胃癌病人术后营养耐受性的关系，结果显示，随着病人术后腹内压的升高，病人术后营养耐受性降低，术后腹内压与胃癌病人术后营养耐受性呈负相关，术后较高腹内压是术后营养成功的重要制约因素。单因素分析结果显示，营养耐受性的影响因素为急性生理与慢性健康评分Ⅲ（ApacheⅢ）、IAP和年龄，进一步Logistic多元回归分析结果显示，营养耐受性的影响因素有ApacheⅢ和IAP，ApacheⅢ评分较高病人以及IAP较高病人均需在控制ApacheⅢ评分和IAP至正常范围后进行空肠营养，以避免其对空肠营养效果的影响。IAP是评估胃癌术后空肠营养状态的重要指标之一，胃癌术后应注意控制病人的腹内压以保证后续治疗和空肠营养支持的顺利进行。然而由于本研究的样本量较小，胃癌术后空肠营养受多方面因素的影响，明确术后腹内压变化在胃癌术后空肠营养中的作用需大样本量深入的研究。

综上所述，IAP变异率与胃癌术后病人营养耐受性呈负相关，营养耐受性的影响因素有ApacheⅢ和IAP，可根据病人术后IAP变化预测其空肠营养是否成功，胃癌术后应注意控制病人的腹内压以保证后续治疗和空肠营养支持的顺利进行。

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