依据ADL评分细化骨科分级护理实践探讨

赖红梅，韩 露，郑 薇，陈慧芳，闫红莲，袁亚南

自2010年开展优质护理服务以来，我科作为军队首批优质护理示范病房，在改模式、重临床、建机制方面作了一些尝试，但在临床分级护理实施过程中存在划分等级与适应范围不一致，护理等级与护理措施不对应的困惑。为使优质护理工作常态化，推动优质护理服务持续、健康发展［1］，自2013年以来，我科采用医护合作的形式，根据病人病情严重程度和日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）采用Barthel指数（Barthel index，BI）［2］测量病人的生活自理能力，以此为依据来细化护理等级，同时细化基础护理项目和基础护理执行人及执行时间，并制定质量检查标准，将护士参与基础护理的数量、质量与优质护理专项奖励基金挂钩，取得较好的效果，2013年在军队三级甲等医院评审中受到护理专家的肯定和好评。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月—2013年12月骨科一区住院病人1 035例作为观察组，2012年同期收治的骨科住院病人967例作为对照组，两组病人在年龄、性别、病种、住院时间及手术大小等方面比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 护理方法

1.2.1.1 对照组 责任护士遵医嘱在病人床头悬挂护理级别，并按常规护理方法对病人进行等级护理。

1.2.1.2 观察组 采用医护合作的形式，病情等级［3］由医师决定，护士依据病情等级按《综合医院分级护理指导原则》（试行）定时巡视病房观察病情。自理能力等级由责任护士初评，责任组长审核，依据病人ADL采用Barthel指数对病人进食、洗澡、修饰（包括洗脸、刷牙、刮脸、梳头）、穿衣（包括系鞋带）、大便控制、小便控制、如厕（包括便后清洁和整理衣服）、床和轮椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容进行评分，医护共同依据病情和ADL分值细化分级护理等级。特级护理：病情等级为特级且ADL评估＜20分者，生活重度依赖，全部需要他人照护，病人因病情严重需限制部分生活活动；一级护理：病情等级为一级和／或ADL评估≤40分者，生活重度依赖，全部需要他人照护；二级护理A：病情等级为二级和／或ADL评估41分～60分者，生活中度依赖，大部分需他人照护；二级护理B：病情等级为二级或三级但仍需卧床，且ADL评估61分～99分者，生活轻度依赖，少部分需他人照护；三级护理A：病情等级为三级，可以下床活动，且ADL评估61分～99分者，生活轻度依赖，少部分需他人照护；三级护理B：病情等级为三级，且ADL评估100分者，生活无需依赖，无需他人照护。病情变化时随时评估。将细化的等级护理标志悬挂于床头，同时细化各级别基础护理项目、基础护理执行时间和执行人，将基础护理服务项目细化为晨晚间护理、进食护理、体位护理、排泄护理、床上洗头擦浴、一般清洁护理及病人安全管理7项，特级护理、一级护理病人晨晚间护理、进食护理、排泄护理、一般清洁护理可由助理护士以上人员协助下完成，体位护理、床上洗头擦浴及病人安全管理必须由3年以上护士指导下由护士完成，二级护理病人由1年以上护士指导下完成，同时制定质量检查标准，医院设立优质护理专项奖励基金，科室质控小组每月检查统计各级护士参加基础护理的数量、质量，将护士参加基础护理的数量、质量与优质护理专项奖励基金挂钩，奖优罚劣。

1.2.2 评价指标 ①基础护理合格率：针对平时工作中落实较差的体位护理、床上洗头擦浴进行比较。②病人及家属对护理工作满意率：采用南京军区医院综合绩效考评护理服务满意度调查表，病人出院前发放调查表，回收率均在95%以上，从对护士服务态度、生活照顾、病情观察、护理操作、健康指导满意率5个方面进行统计。③护理不良事件发生率：主要统计年度压疮发生率、意外拔管发生率及跌倒／坠床发生率。④护士满意度：分别于2012年、2013年向本科室20名相同的护士发放调查表，回收率100%，从对工作群体满意度、对工作本身满意度、对护理管理满意度、对工作回报满意度4个维度进行调查，采用Likert 5级评分法，将评分结果转换为百分制。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表4）

表1 两组病人住院期间体位护理及床上洗头擦浴合格率比较 例（%）

表2 两组病人不良事件发生率比较 例（%）

表3 两组病人对护理工作满意率比较例（%）

表4 2012年、2013年护士满意度比较（±s）分

表4 2012年、2013年护士满意度比较（±s）分

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3 讨论

3.1 科学地量化和实施基础护理 采用医护合作形式，依据病情和ADL评分细化骨科病人护理等级和基础护理项目及执行人，科学地量化和实施基础护理，避免了以往临床分级护理实施过程中存在划分等级与适应范围不一致，护理等级与护理措施不对应的矛盾。骨科病种有其特殊性，无论是创伤还是骨病卧床时间均相对较长，病人生活自理能力偏低，依据病情和ADL评分落实分级护理更具有指导性和实用性，如截瘫病人恢复期病情相对稳定，以往医师根据病情常下达二级护理的医嘱，但依据ADL评分低于20分，生活上重度依赖，需要完全帮助。因此，我们按照制定的一级护理基础护理项目和执行人去落实病人的分级护理，满足了病人的生活需求；而对于一级护理和二级护理A、B的病人在基础护理执行人方面也有所区别，避免了生活过度满足［4］的现象，提高了病人生活自理能力。

3.2 提高了基础护理合格率和护患双方满意率 高位截瘫病人翻身、四肢功能位置的摆放、床上移动及床上洗头擦浴等骨科病房基础护理项目常因护士年资低、经验不足护理不到位，影响其合格率，我们将此类项目规范其执行人，每月科室质控小组依据检查标准检查、统计护士参加基础护理的数量、质量，并与优质护理专项奖励基金挂钩，奖优罚劣，激发了护士参与优质护理的积极性，使分级护理切实落到实处，提高了基础护理合格率和护患双方满意度，有利于优质护理工作常态化。

3.3 降低了护理不良事件发生率 依据病情和ADL评分将细化的护理级别标志悬挂在病人床头，护士一目了然，并对每个护理级别病人规范了基础护理项目及执行人，如将一级护理以上病人的护理安全管理细化为3年以上护士指导下完成，所有的护理安全管理从评估→计划→实施→评价均在3年以上护士指导下进行，减少了压疮、意外拔管及跌倒／坠床发生率。

3.4 分级护理决策权的行使问题 病情观察与生活护理是两个完全不同的概念，病人个体的需求不同，护理的重点也不同，为较好地处理分级护理级别与病人病情、生活自理能力之间不相符的矛盾［5］，根据我国大部分医院还是医师下达等级护理级别的国情［6］，我科采用医护合作的形式，依据病情和ADL分值细化分级护理等级，根据护理等级执行基础护理，但目前的等级护理收费标准大部分地区仍较低，护士的劳动价值希望在将来能得到进一步的体现。

［1］ 郭燕红，于晓初，王圣友，等.112所医院优质护理服务第三方满意度调查与分析［J］.中国护理管理，2013，13（5）：1－4.

［2］ 励建安，王彤.康复医学［M］.北京：科学出版社，2002：83.

［3］ 卫生部.综合医院分级护理指导原则（试行）［J］.中国护理管理，2009，9（6）：33－34.

［4］ 宋娟.分级护理制度执行中的困难分析［J］.中国实用护理杂志，2006，22（1）：57－58.

［5］ 侯香传，李亚洁.医护共同制定分级护理级别的可行性研究［J］.中华护理杂志，2009，44（3）：212－214.

［6］ 吴欣娟，李玉乐，谢瑶洁.我国分级护理实施现状及建议［J］.中国护理管理，2008，8（2）：5－6.