Stanford B型主动脉夹层病人围术期危险因素的护理干预

杨莉莉，冯东杰，彭 芳，郭望英，刘 英，王 京

主动脉夹层（aortic dissection，AD）覆膜支架植入术具有创伤小、病死率低、并发症少、术后病人恢复快等优点［1］，目前已成为国内外治疗Stanford B型AD的主要手段。由于该项手术开展时间不长，护理方面的经验尚显不足，而围术期危险因素的早期识别，有助于护理干预措施的制定。研究提示：心率、舒张压、焦虑、疼痛、低氧血症为Stanford B型主动脉夹层覆膜支架植入术病人围术期危险因素，是影响治疗和预后的重要问题［2］，本研究通过对围术期病人危险因素进行整体护理干预，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月—2013年9月100例成功实施覆膜支架植入术并愿意参加本研究的B型主动脉夹层病人。入组标准：符合国际心脏病学会及世界卫生组织（WHO）的诊断标准；意识清醒；听力基本正常；月收入2000元以上；小学以上文化程度；无精神类相关疾病。所有病人在知情同意的情况下，采取自愿的原则。将2010年1月—2012年6月收治的50例病人作为对照组；将2012年7月—2013年9月收治的50例病人作为观察组。两组病人一般情况比较见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 护理干预方法 对照组予以常规护理干预；观察组针对病人临床资料，总结相关危险因素，经全面评估后予以整体护理干预。具体干预措施如下。

1.2.1 血压的控制 ①血压的观察：术前采取持续无创血压监测，15min～30min测量血压1次，术后采取24h持续有创动脉监测血压控制情况。部分病人由于夹层撕裂累及左锁骨下动脉开口或主动脉支架覆盖左锁骨下动脉导致左上肢血流减少，引起血压降低，我们测量双上肢血压进行对比，取血压值高的一侧肢体血压值。②遵医嘱选择硝普钠为扩血管药物。起始量为0.5μg／（kg·min），根据治疗反应以0.5μg／（kg·min）递增，逐渐调整剂量，常用剂量为3μg／（kg·min）。最大剂量不超过10μg／（kg·min），根据血压情况、个体差异调整硝普钠的速度和用量，将血压控制在理想范围内，使收缩压维持在100mmHg～120mmHg或保证重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。同时每日加用地尔硫卓缓释胶囊、硝苯地平控释片、培哚普利、厄贝沙坦等口服药物降压，配合应用氢氯噻嗪、氯化钾缓释片利尿补钾，血压达标后尽早停用硝普钠。

1.2.2 心率的控制 AD病人如无禁忌证均应使用β受体阻滞剂［3］，控制心室率，心室率控制在60／min～70／min为宜［4］，以降低左室射血速度，有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。根据入院评估情况，选择入院宣教及心理护理的方式，增加病人的安全感。予24h持续心电监测，密切观察心率的变化。

1.2.3 镇静、止痛 突发、难以忍受的搏动样、撕裂样、切割样剧烈疼痛是AD最常见的临床症状，93%以上病人从疼痛发作一开始即极为剧烈［5］。另外，由于覆膜支架植入及球囊扩张，使支架与血管壁紧密贴附［6］，术后病人有不同程度的腹胀、腹部钝痛。因此，对于疼痛的观察和护理是围术期不可忽视的重要环节。护理人员采用视觉模拟标尺评分法（visual analogue scales，VAS）［7］，按1分～10分赋值，观察并记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间；遵医嘱及时使用镇静、止痛药并观察用药后的效果，部分病人用药后出现呕吐等副反应，可给予甲氧氯普安10mg肌肉注射，以防止呕吐时腹压突然急剧增加引起血压突然升高、主动脉夹层破裂的严重后果。适时安抚病人情绪，禁按压腹部，疼痛缓解是主动脉夹层停止发展、治疗显著的指标，同时使用β受体阻滞剂，控制心率在60／min～70／min，可有效地延缓和终止夹层血肿继续延伸，疼痛消失［8］。

1.2.4 心理护理 在镇静止痛和控制血压、心率的同时，更应重视病人心理感受，了解产生焦虑和恐惧的原因，根据病人不同的心理感受，采用Roy适应模式进行心理干预。具体做法：①评估病人。通过病人的主诉和临床观察，多层面了解和评估病人的病情、心理状态。根据评估结果给予相应的心理干预。②情绪干预。焦虑、恐惧或过分的激动、悲伤等不良情绪可使主动脉夹层病人血压升高、心率加快、病情加重。入院时热情接待病人，为病人创造一个安静、舒适、方便的住院环境，减少各种刺激。采取各种心理治疗，在精神上给病人以不同形式和不同程度的支持。关心病人，肯定病人的感受，给予理解、安慰等情感支持，稳定情绪，增加安全感，取得病人在治疗、护理过程中的最大配合。③认知干预。讲解疾病和微创手术治疗的相关知识，对病人存在的疑虑及提出的问题，给予详细的解答；给予病人信息支持，向病人解释治疗、护理中配合的重要性，使他们从被动接受治疗、护理，转为主动配合和参与治疗、护理，帮助他们尽快适应角色的转换，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础。④家庭干预。家庭成员的支持与鼓励可增强病人治疗疾病的信心。鼓励病人与家属交流，给病人以精神上的支持，鼓励家属在病人面前保持乐观开朗的心态，减轻病人恐惧、焦虑的负面情绪，使其主动配合治疗。

1.2.5 低氧血症的护理 术后应用呼吸机辅助呼吸，持续监测末梢血氧饱和度（SO2），根据中华医学会重症医学分会（2006年）机械通气临床应用指南SO2＞90%为达标，本组病人呼吸机辅助时间为3h～112h（18.95h±20.60h）。在充分评估病人呼吸情况后，结合末梢SO2和血气分析结果，随时调整呼吸机参数。脱机后根据血气分析情况，选择持续中流量面罩吸氧或使用持续正压辅助呼吸（BIPAP），使SO2达到90%以上。

1.3 评价工具 通过自制病人调查问卷表和健康调查简表36（the MOS Item Short From Health Survey，SF－36）［9］进行评价。①病人调查问卷表包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、收缩压、舒张压、疼痛评分、焦虑评分。疼痛评分采用VAS，将1条10cm长的直线划为10等份，其中最左端的“0”代表无痛，最右端“10”代表病人能想象的最剧烈疼痛［7］。焦虑评分采用焦虑自评量表（Self－rating Anxiety Scale，SAS）［10］。②SF－36包括36个条目，评价8个亚组的问题：躯体功能、生理性角色功能受限、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感性角色功能受限、精神健康。每个条目涉及的亚组不同，每个条目根据选项不同得分不同，0分意味着所罗列的所有限制都出现，100分意味着所罗列的所有限制都没有出现。

1.4 评价方法 专人负责建立数据库，采集两组病人在住院当天、术后24h内、出院前2d的资料，完成病人调查问卷表、SF－36的填写及数据统计。评价两组病人术后康复情况和生存质量，并进行比较。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验；计数资料采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人护理干预后相关指标比较（见表2）

表2 两组病人干预后相关指标比较

2.2 两组不同时间焦虑、疼痛评分比较（见表3）

表3 两组病人不同时间焦虑、疼痛评分比较（±s）分

表3 两组病人不同时间焦虑、疼痛评分比较（±s）分

?

2.3 两组病人术后SF－36评分比较（见表4）

表4 两组病人术后SF－36评分比较（±s）分

表4 两组病人术后SF－36评分比较（±s）分

限 精神健康观察组 50 75.98±12.02 45.07±13.12 75.92±10.77 65.42±9.56 84.54±7.46 93.74±14.41 68.29±15.17 8组别 例数 躯体功能 生理性角色功能受限 身体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感性角色功能受8.04±11.09对照组 50 65.73±11.63 38.87±14.32 68.28±15.31 59.89±11.32 79.39±8.06 88.35±11.32 59.30±10.15 83.23±10.98 t值 4.33 2.26 2.89 2.64 3.32 2.08 3.48 2.18 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 护理干预措施的实施有利于围术期危险因素的控制 主动脉夹层起病急，病情复杂，临床症状重［11］，病因至今未完全明确，一般认为动脉粥样硬化和高血压是主要原因［12］。研究结果表明，迅速降低血压和左心室收缩力及收缩速率，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施［13］。许贤彬等［14］研究显示：心率达标和血压达标对于急性主动脉夹层病人的预后具有明显影响。较好的血压控制标准是：收缩压控制在100mmHg～120mmHg［15］，舒张压控制在60mmHg～70mmHg。在重视降压同时，关注心率达标情况，保持心率在60／min～70／min。本研究中，观察组在常规治疗及健康宣教基础上，早期对病人全面评估，做出护理诊断，积极干预，严密监测心率、血压及血氧饱和度情况，有效镇静、止痛，同时配合Roy适应模式进行心理护理，根据病人基础血压、脏器功能、疼痛缓解情况，遵医嘱调整硝普钠的速度和用量，将血压降低至保证心、脑、肾等重要脏器供血水平的最佳标准，观察组心率稳定在（64.60±13.60）／min，收缩压稳定在（107.60±10.90）mmHg，舒张压稳定在（64.70±10.10）mmHg。研究显示，观察组硝普钠的使用时间较对照组缩短，焦虑、疼痛评分在术后24h内、出院前2d显示逐步下降的趋势，氧分压明显升高（P＜0.05），提示早期干预对于围术期危险因素的控制有着积极的作用。

3.2 护理干预措施的实施使病人生存质量显著提高本研究对观察组病人进行充分评估，分析危险因素，针对性地实施护理干预措施，使病人尽快适应内外环境的刺激，克服疾病所带来的不适，自觉配合并坚持治疗，提高了治疗效果，有利于病人的康复和生活质量的提高。研究显示，观察组病人ICU停留时间、住院时间较对照组缩短，病人SF－36评分优于对照组，有效地促进病人尽早回归社会，节省医疗资源。

本研究通过对主动脉夹层围术期病人危险因素采取针对性的护理干预，有效控制围术期病人危险因素，缩短了病人住院时间，提高和改善了病人生存质量，而这些危险因素的控制有赖于病人建立良好的遵医行为和自我保健技能、健康的生活方式和良好的心态［16］。本研究的实施，对于主动脉夹层覆膜支架围术期护理常规、建立护理临床路径有着极其重要的指导意义。

［1］ 刘辉，戴向晨，罗宇东，等.主动脉覆膜支架腔内修复Stanford B型主动脉夹层［J］.中国中西医结合外科杂志，2012，18（2）：148－150.

［2］ 杨莉莉，潘楚梅，冯东杰，等.B型主动脉夹层覆膜支架腔内修复术围手术期影响ICU停留时间的危险因素分析［J］.护理管理杂志，2014，14（6）：390－392.

［3］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1593－1596.

［4］ 梁永红，毛晓群，李国琪，等.带膜支架腔内修复术治疗stanford B型主动脉夹层的围手术期护理［J］.护士进修杂志，2010，25（17）：1628－1629.

［5］ Diethrich EB.胸主动脉疾病的血管腔内及杂交治疗［M］.北京：人民军医出版社，2010：85－92.

［6］ 王静，颜琼，罗萍.覆膜支架腔内隔绝治疗Stanford B型主动脉夹层的临床观察［J］.护理研究，2010，24（5B）：1289－1290.

［7］ Fadaizadeh L，Emami H，Samii K.Comparison of visual analogue scale and faces rating scale in measuring acute postoperative pain［J］.Arch Iran Med，2009，12（1）：73－75.

［8］ 李长珍，席祖洋，冯彩琴，等.主动脉夹层病人血压影响因素与护理对策［J］.护理研究，2009，23（1B）：100－101.

［9］ Ware JE，Snow KK，Kosinski M，etal.SF－36Health survey manual and interpretation guide［J］.New England Medical Center，1993：222－225.

［10］ 张明圆.精神科评定量表手册［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2003：34－40.

［11］ 杨灵波，王学宁，张忠杰，等.直视术中支架象鼻技术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（11）：1420－1422.

［12］ 袁善桃.主动脉夹层急诊救治与临床路径分析［J］.中外医学研究，2013，11（7）：26－27.

［13］ Angouras PE，Sokolis DP，Dosios T，etal.Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta；implications for the pathogenesis of aottic dissection［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2002，17（4）：468－473.

［14］ 许贤彬，吴平彬，陈佳炳.急性主动脉夹层患者血压和心率控制的危险因素分析［J］.广西医学，2011，33（1）：47－49.

［15］ 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识［J］.中华心血管病杂志，2009，37（3）：195－209.

［16］ 赵软英，苗海琴，宋淑清.心理行为干预对冠状动脉支架植入术后病人生活质量的影响［J］.护理研究，2011，25（2A）：327－329.