激光联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿21例

延安大学附属医院眼科(延安716000)

宗巧梅

激光联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿21例

延安大学附属医院眼科(延安716000)

宗巧梅

目的:观察激光联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德(TA )治疗视网膜分支静脉阻塞(BRVO)合并黄斑水肿(ME)的疗效和安全性。方法:据荧光素眼底血管造影(FFA)对BRVO合并ME患者38例38眼随机分为两组:对照组(17眼)单纯行黄斑区格栅样光凝，治疗组(21眼)玻璃体腔注射1次TA0.05 ml(2 mg),1～2周后行黄斑区格栅样光凝;随访3个月,观察最佳矫正视力及光学相干断层扫描(OCT)检查黄斑中央厚度。结果:治疗组临床疗效总有效率 95.2%，对照组总有效率64.7%,治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义 。观察期间未发生眼压升高、并发性白内障、玻璃体出血、眼内炎等并发症。结论:激光联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿，是一种安全、有效、经济的治疗方法。

视网膜分支静脉阻塞(Branch retinal vein occlusion,BRVO)是继糖尿病视网膜病变后的第二大眼底血管疾病,BRVO合并有黄斑水肿(ME)是视力下降最主要的原因，也是最常见的并发症，严重影响患者的生活质量。 目前对BRVO黄斑水肿的治疗临床大多采用黄斑区格栅样光凝、药物、手术等方法治疗，可仍有部分患者视力得不到有效改善。为了探求一种治疗BRVO合并黄斑水肿更为有效的方法，本文主要探讨激光联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德(TA )治疗BRVO继发ME的有效性和安全性，现将报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我院眼科2012年2月至2014年6月收治的确诊为BRVO合并ME患者38例(38眼)，其中男20例20眼，女18例18眼，年龄36 ～79岁，平均年龄58．4岁。所有患者均诉有视力下降，视物变形和视物有遮挡感；均经过裸眼视力及矫正视力检查、非接触眼压、间接眼底镜、眼底血管荧光造影(FFA )及OCT等确诊BRVO合并ME，病程 5d 至6个月 ( 平均3.5月) ,OCT提示弥漫性ME,黄斑中心视网膜厚度(CMT)大于300μm以上。纳入标准：所选患者均无可引起ME及影响视力的其他眼部疾患， 既往无眼底激光光凝或球内注射药物等侵入性治疗或眼部手术史，无严重高血压、糖尿病、心、肺、肾功能不全者，血压、心电图无明显异常，所有患者被告知所接受治疗方案并签署知情同意书。

2 方 法

2.1 病例随机分为两组：对照组(17眼)单纯行577 nm激光黄斑区格栅样光凝，治疗组(21眼)玻璃体腔注射TA0.05 ml(2 mg)，1～2周后行黄斑区格栅样光凝;两组病例除以上治疗，均辅予迈之灵、甲钴胺等药物治疗。

2.2 TA玻璃体腔注药术：术前3d对所有患者实施0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d。手术室内严格按照无菌操作进行，倍诺喜表面麻醉，聚维酮碘清洗结膜囊，妥布盐水冲洗，在鼻下方角膜缘后3.5mm用带25G针头的注射器向玻璃体内注射缓慢推注 TA 0. 05 ml(2 mg) ，拔针后用棉棒轻压穿刺孔防止玻璃体及药液外溢, 检查患者视力手动存在，涂抗生素眼膏包扎术眼；选择下方注射的原因是药物呈结晶状混悬颗粒，注射后即悬浮在下方玻璃体内，不至于影响视轴区的可视度、眼底观察和患者视力。嘱患者保持头高位2h。

2.3 激光方法：TA玻璃体腔注射1～2周后行激光治疗，取得患者知情同意后，由同一操作者对所有纳入患者进行激光光凝治疗;治疗前充分散大瞳孔，行表面麻醉，所用激光机为Supra 577．Y，波长577 nm 黄激光光凝治疗；通过全视网膜镜，在黄斑中心500μm以外做环形三排格栅样光凝。光斑100～150/μm，曝光时间0．05 s，能量100～200 mW，I～Ⅱ级光斑，光斑间距1．0～1．5个光斑直径，血管弓外伴有明显象限性无灌注区者或FFA血管渗漏明显者，行该象限播散性激光光凝，光斑200～500μm，曝光时间0．1～0．2s，能量200～400 mW，Ⅱ-III级光斑，光斑间距1个光斑直径。各组根据复诊情况决定是否重复治疗。

2.4 术后随访: 术后第1日起广谱抗生素滴眼液点术眼，4次/d，连续使用1周,术后第1d、2d、3 d和第1周、4周、12周复查。每次复查进行最佳矫正视力、眼压、裂隙灯及间接检眼镜检查。第1周、4周、12周行OCT、4周、12周行FFA检查。

2.5 显效：视力增进 3 行以上，ME消失或减轻；有效：视力增进 1 ～ 2 行，ME减轻；无效：视力无变化，ME未改变。

2.6 统计学方法:采用 SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者的临床疗效比较,见附表。

附表 治疗组与对照组疗效比较

联合治疗组临床疗效总有效率 95.2%，单纯治疗组的总有效率64.7%，治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。 所有患者随访期间均未发生眼压升高、并发性白内障、玻璃体出血、眼内炎等并发症。

讨 论

BRVO是临床上常见的眼底疾病之一，其病因复杂,已被证明与高血压、动脉硬化、全血黏度增高、及糖尿病等众多因素有关，随年龄的增加发病率增高，50岁以上老年人发病率明显增加。 ME主要原因是由于黄斑区局部毛细血管内皮细胞屏障或(和)视网膜色素上皮细胞屏障功能损害，致液体渗漏造成的一种细胞外水肿[1]。近年研究表明，视网膜屏障功能的破坏与缺血状态下一些内源性细胞因子如前列腺素、血管内皮生长因子[2]等释放有关。目前国际上对于BRVO导致的ME还没有统一的治疗方案。一些较为常用的治疗手段包括药物治疗、激光光凝治疗及手术治疗等，单一疗法难以达到理想效果。黄斑区格栅样光凝已被临床证实是治疗ME切实有效的方法，其治疗的原理是用低能量的激光封闭扩张渗漏的毛细血管，阻止或减少渗出；但为了减少对黄斑区视网膜的损害激光治疗只能用低能量，对于ME较重的病例(厚度﹥500μm)不能形成有效光斑，治疗效果不理想，长时间的视网膜水肿导致视力恢复较差。视网膜动静脉交叉鞘膜切开、玻璃体切除联合内界膜剥离等手术可改善BRVO继发的ME，但术后视力提高不明显，且手术并发症的存在使手术方法不易被患者接受。临床上采用玻璃体腔注射TA能迅速改善ME，已被广泛认可，但作用不持久，随着药效的减退水肿再次复发，需重复注射。并且玻璃体腔注射常规剂量(4mg)TA会出现眼压升高、白内障、眼内炎等并发症。近年来，有越来越多的报道，应用玻璃体腔注射TA联合激光光凝治疗BRVO黄斑水肿，并取得良好的效果[3]。

本组病例在玻璃体腔注射2mg TA,1～2周后，待黄斑及周围网膜水肿消退后进行激光光凝治疗，通过3个月的随访观察，这种联合治疗组临床疗效总有效率 95.2%，单纯光凝治疗组的总有效率 64.7%，联合治疗组总有效率显著高于单纯光凝治疗组。随访期间无眼压升高、白内障，感染性眼内炎及其他并发症发生。因此分析眼压升高和并发性白内障可能和注射TA的剂量较大，药物作用时间过长有关[4]。减少剂量可以明显降低眼压升高、并发性白内障的发生。由于TA注射入玻璃体持续在局部发挥作用，结合激光光凝治疗改善了视网膜无灌注区和缺血状态，使多数ME可得到明显吸收，减少了黄斑水肿复发、重复治疗的次数及并发症的发生。

2010年美国食品和药物管理局(FDA)批准Lucentis用于治疗RVO引起的黄斑水肿以来，不少报道玻璃体腔注射VEGF抑制剂Lucentis治疗RVO继发ME有效性和较高的安全性，但同时在给药剂量、重复给药次数、适应证、远期效果等方面尚存在一些争议[5]。BRVO多为老年人，从理论上讲玻璃体腔注射Lucentis有可能通过玻璃体腔进入全身血液系统而引起心脑血管意外的风险，而且Lucentis价格昂贵，一定程度上增加了患者的经济负担。

综上所述，激光联合玻璃体腔注射小剂量曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿，既达到了较好的临床治疗效果又避免了多种并发症的出现，是一种安全、有效、经济的治疗方法，值得推广。

[1] 关晓慧，王 峰.曲安奈德玻璃体腔注射联合格栅样光凝治疗糖尿病黄斑水肿疗效分析[J].陕西医学杂志 ，2014，43(7)：907-908.

[2] 刘 瑄,李 昆. 玻璃体腔注射曲安丙龙治疗黄斑水肿[J].武警医学院学报,2011，20(3) :306 -308.

[3] 孙 莉，杨 蕾，孙建玲．玻璃体腔注射曲安奈德与激光光凝治疗黄斑水肿的不同疗效分析[J].临床眼科杂志， 2008，16(4)：327-328.

[4] 王向华 ,李秋明.小剂量曲安奈德玻璃体腔注射治疗视网膜静脉阻塞黄斑水肿的临床观察[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2013，5：341-344.

[5] Shahsuvaryan ML．Therapeutic potential of intravitreal pharmacotherapy in retinal vein occlusion[J]．Int J Ophthalmol，2012，5(6)：759-770．

(收稿：2014-09-26)

视网膜分支静脉阻塞 黄斑水肿/治疗 曲安奈德/治疗应用 玻璃体腔注射 视网膜光凝

R774.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.028