超声造影在肝硬化定量分析中临床应用研究

陕西省人民医院超声科(西安 710068)

韩 磊 李 莘 沈亚梅 艾 红∆

超声造影在肝硬化定量分析中临床应用研究

陕西省人民医院超声科(西安 710068)

韩 磊李 莘 沈亚梅 艾 红∆

目的： 探讨超声造影对于肝硬化定量分析及肝硬化分级的临床价值。方法： 对35例肝硬化患者及30例正常对照组进行超声造影，记录肝动脉到达时间(HAAT)、肝静脉到达时间(HVAT)、计算出肝动-静脉渡越时间(HA-HVTT)，将以上参数进行统计学分析。结果： 肝硬化组的HA-HVTT、HVAT较正常对照组明显缩短，差异有统计学意义，并且二者随着肝硬化程度的加重而逐渐缩短。结论： 通过超声造影观察HA-HVTT、HVAT可以为肝硬化的定量诊断及分级提供有价值的信息。

早期肝硬化的起病隐匿，没有明显形态学改变，因此通过影像学检查很难诊断，当影像学图像有所改变时已经发展到晚期肝硬化。目前只有肝组织活检才是确诊早期肝硬化的“金标准”[1]，但肝组织活检是一种侵入式有创检查方法，可能引起疼痛、出血等一系列并发症令大多数患者不能接受。超声造影是目前超声医学的研究热点,它简便、无创、可重复性强而在临床各个领域中广泛应用[2]。本研究旨在应用超声造影检查技术，检测肝硬化患者及正常人肝动脉、肝静脉到达时间以及肝动静脉渡越时间，比较它们之间的差异，并在肝硬化Child-pugh分级之间进行各个测值的分析，从而探讨超声造影对于肝硬化定量分析的应用价值，为临床肝硬化的早期诊断及分级提供新的无创性参考依据。

资料与方法

1 一般资料 病例组为2012年5月至2013年5月来我院进行诊治的35例患者，均经临床证实诊断为肝硬化，其中男性19例，女性16例，年龄31～63岁，平均48.40±9.01岁；依据肝功能Child-pugh分级又分为三组，即Child-pugh A级13例，Child-pugh B级12例，Child-pugh C级10例。正常对照组30例，男性19例，女性11例，年龄26～58岁，平均42.13±4.57岁。

2 材 料

2.1 超声造影剂： 采用意大利 Bracco 公司生产的声诺维(Sonovue),微泡为六氟化硫，配置前为白色冻干粉末，剂量为59mg。所有患者均在造影剂使用前签订知情同意书。

2.2 仪器设备：采用Logiq 9型彩色多普勒超声诊断仪，L5-3低频凸阵探头，内置实时造影匹配成像技术。

3 方 法

3.1 超声造影: 所有受检者空腹状态下接受检查。启用彩色多普勒超声，同时显示右肝静脉、右肝动脉及门静脉右支。选定最佳扫查切面后，启动造影专用模式，屏幕设置为双幅，右边为造影模式，左边为基波成像模式，嘱患者小幅度呼吸，将配置好的声诺维造影剂2.4ml经肘静脉团注，注射造影剂同时启动超声仪自带计时器，仔细观察肝动脉、肝静脉到达时间，以肝动脉、肝静脉管腔内出现造影剂微泡开始作为该血管到达时间。观察约2min后停止计时，将造影全过程储存到超声仪硬盘。造影结束后，由两名医师回放造影过程，判定肝动脉到达时间(HAAT)、肝静脉到达时间(HVAT)，两者相减得出肝动-静脉渡越时间(HA-HVTT)。

结 果

1 超声造影剂在肝动静脉内显影的特点：经肘静脉团注声诺维造影剂后，首先在肝动脉内出现造影剂微泡，呈点状强回声；随后在门静脉内可见造影剂强回声光点，而肝静脉内最后出现造影剂微泡(图1、图2)。

2 正常对照组与肝硬化组之间HAAT、HVAT、HA-HVTT的测值比较结果：HA-HVTT在肝硬化组比正常对照组显著减低，分别为11.42±4.16和21.13±4.53，两者之间比较，差异有统计学意义(P<0.001)。HVAT在正常组与肝硬化组之间进行比较，差异也有统计学意义(P<0.05)。HAAT在正常组与肝硬化组间比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 正常组与肝硬化组测值之间比较

组 别nHAATHVATHA-HVTT正常组3014.23±2.0934.66±3.5320.43±3.91肝硬化组3515.06±2.0327.23±4.3812.16±3.95

3 肝硬化Child-pugh分级之间各个测值的比较： HAAT在A、B、C三组之间比较，C组较其他两组时间提前(P<0.05)，而A组和B组之间无明显差异(P>0.05),HVAT在A、B、C三组之间比较差异有统计学意义。组间两两比较显示C组分别和A组、B组之间有差异(P<0.05),C组较其他两组时间明显提前(P<0.05),而A组和B组之间无明显差异(P>0.05),HA-HVTT在A、B、C三组之间比较差异有统计学意义。组间两两比较显示C组较B组提前，两者之间有差异(P<0.05),而B组又较A组提前，两组比较有差异(P<0.05), 见表2 。

表2 肝硬化各个分级之间测值的比较

与Child-pugh A级比较，*P<0.05；与Child-pugh B级比较，#P<0.05

4 HVAT、HAVTT与肝硬化肝功能Child-pugh分级之间的相关性分析： 应用等级相关分析对HVAT、HA-HVTT与Child-pugh分级进行分析，结果显示HVAT、HA-HVTT与肝功能Child-pugh分级之间均呈负相关(图3、图4)，r分别为-0.739和-0.654，具有统计学意义(P<0.05)。通过相关性分析结果，可以更客观的说明HVAT、HA-HVTT随着肝硬化程度的加重而明显缩短，HVAT、HA-HVTT对于肝硬化肝功能的分级有着重要的价值。

图3 HVAT与Chil-dpugh分级间呈负相关

图4 HAVTT与Child-pugh分级间呈负相关

讨 论

超声造影是目前超声医学的研究热点，以Sonovue 为代表的第二代超声造影剂是一种独特的血池示踪剂[3]，它体积非常小，稳定性极好，可以透过肺循环屏障，参与全身血液循环。同时，它能够使彩色多普勒超声信号增强，可以更加真实反映组织和器官的血流动力学变化。经外周静脉注造影剂后，它首先经肺循环进入腹主动脉，然后分两个途径进入肝脏，其中一部分通过腹腔动脉经肝动脉进入肝脏，使肝动脉系统显像增强。另一部分造影剂微泡经腹腔动脉、脾动脉、脾静脉入门静脉和经肠系膜上动脉、肠系膜上静脉入门静脉，从而使门静脉系统显像增强。最终这两部分造影剂经肝动脉和门静脉分支一起汇入肝血窦，再经小叶中央静脉以及肝静脉注入下腔静脉。

本研究利用超声造影技术观察肝内血管的造影剂特点及显影时间，结果发现肝硬化患者HVAT和HA-HVTT较正常对照组明显缩短，这与很多外文文献报道一致[4]，其原因主要是超声造影可以反映肝硬化血流动力学及微循环的一些变化[5]：

1 肝内血管动脉化。随着门静脉压力增高，门静脉和体循环之间的毛细血管网异常开放，门静脉血流经过门体循环间的毛细血管网直接进入体循环，形成大量的门体侧支循环，门体分流使得大量门静脉血绕过肝脏直接进入肝静脉系统，导致门静脉入肝血流量明显减少。肝脏为维持总体血流量不变，通过肝动脉缓冲反应[6]，肝动脉血流量代偿性增加，从而出现肝内血管动脉化。

2 肝动脉、肝静脉、门静脉分支之间出现大量短路分流和交通支。肝硬化时，增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦、小叶中央静脉及肝静脉，使其变窄或闭塞，导致门静脉回流受阻，门静脉压力随之增高。为代偿门静脉高压，肝内肝动脉、门静脉与肝静脉之间失去正常关系，并相互出现大量异常交通支。

3 大量肺动静脉分流。肝硬化时，其他组织器官亦发生相应的病理生理改变，首先，随着门体侧枝循环的出现、多数血管活性物质的增加，肺内毛细血管扩张，从而形成肺动静脉分流。另外，肝硬化患者对神经- 内分泌扩血管激素(包括一氧化氮、胰高血糖素等)的灭活障碍，导致全身高动力循环状态形成，进一步导致门静脉血流量和门静脉压力的持续增高。由于门体侧枝循环的出现以及多数血管活性物质的增加，导致肺内毛细血管扩张，并形成肺动静脉分流。

4 肝硬化时出现全身高动力循环状态[7]，患者心输出量增加，全身血管阻力降低。

另外，本研究还分析了HVAT、HA-H VTT 分别与肝功能Child-pugh分级之间的相关关系，结果显示HVAT 和HA-HVTT 与肝功能Child-pugh分级之间均呈负相关，具有统计学意义。该结果说明随着肝硬化程度的加重，HVAT、HA- HVTT 呈逐渐缩短的趋势，通过HVAT、HA-HVTT 的测量对于肝硬化肝功能分级的诊断有一定价值。由于本试验样本量较小，尚有待更大样本资料进一步对肝硬化肝功能的分级进行研究。

[1] Ulrike W,Denzer, MD. Non-invasive diagnosis and monitoring of liver fibrosis and cirrhosis[J]. Best Practice &Research Clinical Gastroenterology ,2009，23(3):453-60.

[2] 李文彬，匡 驰，胡丽娜,等.肝肿瘤灰阶超声造影与彩色多普勒超声检查对比分析[J].中国医学影像学杂志，2012，20(3)：220-223.

[3] Yeh C K, Yang M T, Li P C. Contrast-specific ultrasonic flow measurements based on both input and output time intensities[J]. Ultrasound Med Biol,2003,29(5):671-678.

[4] Hirota M, Kaneko T, Sugimoto H,etal.Intrahepatic circulatory time analysis of an ultrasound contrast agent in liver cirrhosis[J]. Liver Int, 2005,25(2):337-342.

[5] 包中涛，叶 真，古立娟,等.肝动静脉渡越时间及剪切波速评估肝纤维化程度的对比研究[J].临床超声医学杂志,2014,16(2):82-85.

[6] Richter S,Mcke I,Menger MD,etal. Impact of intrinsic blood flow regulation in cirrhosis: Maintenance of hepatic arterial buffer response[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2000，279( 2) : G454-G462．

[7] 徐 心, 黎一鸣, 周 娟. 肝动脉血流及一氧化氮内皮素浓度与肝硬化门脉高压症发病机制的实验研究[J].陕西医学杂志,2005,34:1050 -1052.

(收稿：2014-10-31)

肝硬化/诊断 超声检查，多普勒，彩色 血管造影术

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.027

∆西安交通大学第一附属医院超声科