重度根尖周病变根尖手术同期冠延长术短期疗效观察*

吴王喜 陈筑苏 周磊 邱钧琦 刘芳

前牙美学区根管充填治疗并金瓷冠桥修复临床广泛开展。然而由于前期根充治疗不完善，基牙继发根尖周病变，长期的病损累及根尖周大面积软硬组织缺损，上部修复体边缘微渗漏、过量粘结剂刺激引起慢性龈炎、牙体继发龋等，致使基牙龈缘水平不对称，基牙临床冠过小[1-2]。此类患者临床常见，后续治疗包括消除根尖周病灶破坏、妥善的保存基牙以及在此基础上进一步的美学修复[2-4]。系列的病损处理起来较为棘手，周期较长。为了减少手术次数，缩短治疗周期，减少就诊次数，尽可能减轻患者痛苦，能否在根尖周病变手术治疗的同时一并进行基牙的冠延长手术，本研究对此治疗进行初步观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月-2014年10月广东省口腔医院牙体牙髓科门诊重度根尖周病患者6例，其中女4例，男2例。共累及患牙23颗，中切牙11颗，侧切牙10颗，尖牙2颗。病灶均表现为患牙根尖周软硬组织缺损，基牙临床牙冠过短，修复体龈缘退缩不对称。

1.2 材料 根管倒充填超声动力系统（SATELEC ACTEON，FRANCE），MTA（PRO ROOT MTA，DENSPLY，USA）。

1.3 方法 拍摄CBCT，确定治疗方案。拆除不良修复体，拟保留的基牙彻底预备完善根充，制作临时树脂联冠过渡修复，并以临时修复体作手术导板修整牙槽脊。常规浸润麻醉，参考临时修复体边缘线作内斜切口形成新龈缘，双侧垂直松弛切口，翻起梯形全厚瓣，锐性分离健康黏膜与炎性肉芽及囊壁，完整剥离根尖囊肿，显露根尖，去除病变根尖组织，超声倒充填预备，MTA倒充填，按临时修复体边缘修整牙槽脊，根向复位组织瓣，以临时修复体边缘为止点缝合固定。术后即刻及每个治疗阶段拍摄CBCT。

1.4 评价指标 CBCT放射学影像观察根尖病灶愈合情况，基牙牙周骨水平改建情况，口内摄影观察修复体周软组织改建情况并参照PES红色美学评分标准进行修复美学评价[5-6]，取近、远中龈乳头及唇侧软组织水平三个变量进行评价，近远中乳头指数按高度评分，缺失为0分，不完整1分，完整2分。唇侧软组织水平按曲线形态评分，曲线明显中断0分，轻度中断1分，曲线连续2分。

2 结果

术后3个月及戴牙后3个月CBCT显示根尖周病灶骨缺损区充满新骨，接近邻近健康骨面水平，软组织愈合良好，龈缘对称无退缩，附着龈改建良好，修复体无异常松动。所有病例PES评分三变量单项得分均为2分，单项得分总分均为6分，达到预期美学效果。

3 典型病例

患者34岁，女性，初诊时（图1）11根尖周瘘管，基牙临床冠短小，龈缘不对称，X线根尖片显示（图2）11欠充，12根管空虚，12、11根尖周大面积低密度影像（图3）。治疗计划：根尖手术根治11、12根尖周病变，同期12-22冠延长手术，增加临床冠高度，形成对称协调的软组织曲线，3月后软硬组织完成修复改建，进一步铸瓷全冠修复。手术治疗的软组织导板（图4）术前精确定位切口线，切口设计为12-22龈沟内斜切口，双侧健康邻牙近中垂直切口，术中完整分离根尖病变及软组织瓣内瘘管组织（图5），切除病变根尖组织及根尖倒预备（图6），MTA倒充填（图7），利用导板同期进行冠延长手术（图8），明胶海绵填充骨缺损区稳定血凝块，术后即刻CBCT明确术后即刻骨缺损范围，根尖倒充填材料密实，术后3个月软组织及骨缺损愈合改建情况良好，修复后3个月软硬组织改建情况稳定（图9~11）。

图1 治疗前口内正面像显示基牙临床冠短小，软组织曲线欠协调，根尖瘘管

图2 治疗前X线根尖片显示11欠充，12根管空虚，11、12根尖周大面积低密度影像

图3 术前三维影像显示11根尖周大范围骨质破坏

4 讨论

前牙区固定修复后继发根尖周病变合并红白美学效果不良的患者临床常见。治疗方案常规包括根尖手术根治保留患牙，冠延长术增加临床冠高度增加修复体固位面积，同时获得协调牙龈曲线最后进行美学修复[7]。然而两次手术存在治疗周期长，增加患者治疗痛苦等缺点，本研究尝试采用一次手术法根尖切除同期冠延长，并对后期修复效果进行短期观察。

图4 术前制作的临时树脂联冠，软组织外科成型设计

图5 术中完整分离根尖囊肿并切除

图6 术中超声倒预备

图7 术中MTA倒充填

图8 术中利用临时修复体做导板进行冠延长修整

图9 永久修复后3个月复诊口内软组织改建情况

图10 术后3个月根尖周新骨愈合，永久修复体边缘密合，冠根比小于1∶1

4.1 切口的设计 手术冠延长法既改善临床冠高度又维持健康的生物学宽度[8]。血供是组织愈合的基础。本研究中患者术中均采用龈沟内斜切口，双侧健康邻牙近中垂直切口，形成保留完好基底血供的梯形全厚瓣（如图8所示）。对龈缘的处理中，有学者指出激光法较常规手术刀片或钻更利用切口止血[9]，所有患者根尖周病变均伴瘘管，术中均对组织瓣潜行分离瘘管并切除，对位缝合关闭软组织缺损。术中以临时冠边缘做导板修整牙槽骨水平及龈缘外形至对称协调。有研究报告冠延长术后6~12个月观察期龈缘明显向冠方移位[10-11]，本组病例由于切除根尖病灶伴软组织缺损，治疗期内戴用临时修复体维持软组织形态，术后6个月观察期内龈缘稳定。

图11 戴牙后3个月显示基牙牙周骨改建稳定

4.2 骨组织的处理 研究病例根尖周病变范围均不累及附着龈区，唇侧组织对应为全厚黏膜瓣，血供丰富，且骨缺损区周缘仍较好维持上方组织瓣外形，均未对骨缺损区植骨，仅在骨缺损局部填压明胶海绵促进早期凝血块的稳定。术中按导板曲线进行牙槽脊顶修整成形，文献[12]报告冠延长手术去骨后根向复位瓣较直接切龈更有利于牙龈的外形稳定，本组病例治疗效果支持这一观点。

4.3 超声根尖倒预备及根尖倒充填 本研究采用超声预备尖做根尖倒预备，工作时切割运动完全平行牙体长轴（如图6所示），根尖舌侧壁保持原有的解剖结构，并形成良好的3 mm深的填料洞型。早期有学者提出超声倒预备存在预后根尖继发折裂的风险[13]，手术中笔者通过显微镜观察到预备完成的根尖孔周根壁完整平顺，具备良好的抗力型，在观察期内，从三维影像呈现的骨改建效果看，根尖周间隙均为新骨充填，可进一步降低预后根尖折裂的风险。有学者通过临床随机对照试验观察到超声预备有利于提高根管治疗的成功率[14]，笔者实践中从手术视野、预备空间的宽容度及对根管内壁的保存情况三个方面体会，超声倒预备明显优于传统高速涡轮机的预备效果。本研究选材MTA进行根尖倒充填（如图7所示），以确保材料良好的生物相容性及根尖封闭效果，三维影像也显示了该材料利于骨腔成骨。

4.4 冠根比 由于根尖手术切除患牙受病变累及的根尖牙体组织，增大了冠根比例，同时为增加临床冠高度，冠延长术又去除牙槽脊顶部分骨质，进一步增大冠根比例。理想的冠根比为1∶2[15]，这一数值在临床实践中难以实现，甚至临床上治疗前都未能达到这一数值，有学者提出1∶1.5为理想值或1∶1为最小值[16]，本研究中同时进行根尖切除及冠延长的患牙如影像资料显示，患牙牙体经治疗后骨内部分均大于骨上部分，冠根比例均小于1（如图10和11所示），观察期内修复体服役临床效果稳定。值得一提的是，基于经典的二维影像，传统的冠根比值局限于线性层面比较[5]，本研究中结合CBCT影像资料，对患牙根面骨愈合及存留作更全面的评价，从而更客观地反映前期治疗的效果。三维影像结果显示，患牙根面唇侧骨质观察期内改建稳定，提示牙根骨内部分得到骨质完整包裹，这也更客观地反映修复体临床效果稳定的生物力学基础。

[1] Hala L A，Mello J B，Carvalho P L，et al.Evaluation of the effectiveness of clinical and radiograpic analysis for the diagnosis of proximal caries for different clinical experience levels：comparing lesion depth through histological analysis[J].Braz J Oral Sci，2006，5（17）：1012-1017.

[2] Hempton T J，Dominici J T.Contemporary crown-lengthening therapy：a review[J].JADA，2010，141（6）：647-655.

[3] Krivitsky A A，Aalam A A.Fundamentals of soft tissue management around teeth：going back to basics[J].J Parodontologied' Implantologie Orale，2012，32（1）：1-12.

[4] Minsk L.Esthetic crown lengthening[J].Compendium，2001，22（12）：562-569.

[5] Fürhauser R，Florescu D，Benesch T，et al.Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns：The pink esthetic score[J].Clin Oral Implants Res，2005，16（6）：639-644.

[6]吴王喜，孟波，刘卫平.美学区临界小缺牙间隙种植修复的临床研究[J].广东牙病防治，2013，21（7）：341-344.

[7] Levine D，Handelsman M，Ravon N.Crown lengthening surgery：a restorative driven periodontal procedure[J].J Calif Dent Assoc，1999，27（35）：143-151.

[8] Nethravathy R，Vinoth S K，Thomas A V.Three different surgical techniques of crown lengthening：a comparative study[J].J Pharm Bioallied Sci，2013，5（suppl 1）：S14-16.

[9] Magid K S，Strauss R A.Laser use for esthetic soft tissue modification[J].Dent Clin North Am，2007，51（2）：525-545.

[10] Arora R，Narula S C，Sharma R K，et al.Evaluation of supracrestal gingival tissue after surgical crown lengthening：a 6-month clinical study[J].J Periodontol，2013，84（7）：934-940.

[11] Pontoriero R，Camevale G.Surgical crown lengthening：a 12-month clinical wound healing study[J].J Periodontol，2001，72（7）：841-848.

[12] Ganji K K，Patil V A，John J.A comparative evaluation for biologic width following surgical crown lengthening using gingivectomy and ostectomy procedure[J].Int J Dent，2012，10（1155）：479 241.

[13] Waplington M，Lumley P J，Walmsley A D.Incidence of root face alteration after ultrasonic retrograde cavity preparation[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1997，83（541）：387-392.

[14] Lange J，Putters T，Baas E M，et al.Ultrasonic root-end preparation in apical surgery：a prospective randomized study[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，104（14）：841-845.

[15] Grossmann Y，Sadan A.The prosthodontic concept of crown-to-root ratio：A review of the literature[J].J Prosthet Dent，2005，93（45）：559-562.

[16] Shillingburg H T，Hobo S，Whitsett L D，et al.Fundamentals of fixed prosthodontics[M].3rd ed.Chicago：Quintessence，1997：85-103，191-192.