不同类型脑梗死患者急性期血压调控对预后的影响*

陈锋 彭慕立 梁国华 彭秉纲

牛津郡社区卒中项目（Oxforshire Community Stroke Project，OCSP）分型是在影像学尚未清楚的条件下，依据患者原发性脑血管病引发的最大神经功能缺损的临床症状而进行的脑卒中急性期分型的有效方法[1]，该分型在欧洲、韩国及日本地区被广泛应用[2-3]。脑卒中急性期调控血压是治疗脑梗死的重要原则之一，将直接影响患者的预后及转归，但临床上对降血压仍旧存在一定的争论[4-5]。本文回顾性分析了高要市人民医院急性脑梗死降血压治疗的效果，从OCSP分型下讨论不同类型的脑梗死患者预后情况，为临床上治疗急性脑梗死提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将高要市人民医院2012年9月-2013年6月神经科、心内科及重症监护病房收治的从发病到入院时小于24 h内脑梗死的患者162例作为研究对象。所有患者入院后均经头颅CT或MRI影像学手段确诊，诊断标准采用中国脑血管病防治指南诊断要点[6]，并依据CT或MRI影像学按照病因及病变部位及病灶大小，采用OCSP分型。将162例患者分为干预组67例与对照组95例，对照组男63例，女32例，年龄54~79岁，平均（59.7±7.1）岁，发病至入院时间0.4~23 h，平均（10.4±7.96）h，入院时GCS评分（7.4±2.7）分，血脂水平（1.59±1.12）mmol/L，OCSP分型中LACI型17例，TACI型20例，PACI型23例，POCI型35例。观察组男38例，女29例，年龄51~82岁，平均（59.2±7.7）岁，发病至入院时间0.3~23 h，平均（10.3±8.10）h，入院时GCS评分（7.6±2.5）分，血脂水 平（1.61±1.21）mmol/L，OCSP分 型 中 LACI型13例，TACI型12例，PACI型14例，POCI型28例。两组患者年龄、性别、发病至入院时间、入院时GCS评分、血脂水平及OCSP分型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①均符合中国脑血管病防治指南制定的脑梗死诊断标准；②经由头颅CT或MRI证实；③发病不超过24 h；④首次发病；⑤术后均配合进行至少1年随访。（2）排除标准：①发病时间不明确；②本次发病至入院时间超过24 h；③短暂性脑缺血发作或最后诊断为其他疾病患儿；④颅内出血；⑤有心功能衰竭，急慢性肾功能不全，高血压迹象，高血压脑病；⑥入院时即有脑疝形成或中度以上的昏迷者；⑦有严重糖尿病；⑧有其他系统严重疾病或慢性消耗性疾病；⑨妊娠妇女、准备进行外科手术患者[7]。

1.3 OCSP分型方法 （1）腔隙性脑梗死（LACI）；（2）完全循环脑梗死（TACI）；（3）部分前循环脑梗死（PACI）；（4）后循环脑梗死（POCI）。

1.4 治疗方法 所有患者均常规应用阿司匹林、钙拮抗剂，并辅以胞二磷胆碱进行常规的防治脑水肿、保护及营养脑细胞、抗血小板聚集治疗、防治各种并发症等对症支持治疗。干预组入院后在常规治疗的基础上采用硝苯地平、卡托普利及硝酸甘油注射剂单用或联用治疗，使患者入院1 d内的血压下降至160/100 mm Hg内。

1.5 观察指标 采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、日常生活能力表（Barthel Index）及改良脑卒中后功能恢复状况评分（Rankin）[8]评定患者入院时、入院1周后、治疗半年后和治疗1年后神经缺损状况及日常生活能力。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料符合正态分布以（x-±s）表示，多次测量资料采用重复测量方差分析，两两比较采用Lsd法，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分比较 两组患者入院时的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预组治疗第1周的Barthel Index评分显著低于对照组（P<0.05）；干预组治疗半年及1年后的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分显著低于对照组同期水平（P<0.05或P<0.01），详见表1。

表1 两组患者治疗前后的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分比较（±s） 分

表1 两组患者治疗前后的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分比较（±s） 分

*P<0.05，△P<0.01，与对照组比较

组别 项目 入院时 治疗第1周 治疗半年 治疗1年对照组（n=95）NIHSS 22.16±5.29 19.82±4.96 14.12±3.88 12.29±3.26 Barthel Index 37.5±12.5 49.1±13.3 66.4±21.9 72.3±23.6改良Rankin 2.8±1.4 2.4±1.4 1.1±0.7 0.8±0.6干预组（n=67）NIHSS 21.96±5.13 19.13±5.04 15.06±4.08* 13.97±3.11*Barthel Index 36.8±11.4 46.3±12.8* 54.7±18.7△ 63.1±20.4△改良Rankin 2.8±1.5 2.5±1.2 1.4±0.9△ 1.1±0.9△

2.2 两组不同OCSP分型的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分比较 干预组治疗1周后的TACI、PACI、POCI型Barthel Index评分均显著低于对照组水平（P<0.05）；治疗1周后TACI型的改良Rankin显著高于对照组（P<0.05）；干预组治疗半年后LACI、TACI、PACI、POCI的Barthel Index评分显著低于对照组（P<0.05或P<0.01）；治疗半年后TACI、PACI型的NIHSS评分显著高于对照组（P<0.05或P<0.01）；治疗1年后LACI、TACI、PACI及POCI型的Barthel Index评分显著低于对照组（P<0.01）；TACI、PACI、POCI型的NIHSS评分显著高于对照组水平（P<0.05或P<0.05）；TACI、PACI的改良Rankin评分显著高于对照组（P<0.01），详见表2。

3 讨论

本研究对所有符合入选条件的脑卒中患者均采用OCSP进行分型，OCSP分型是1991年由英国的Banford依据急性脑梗死患者的解剖及病理生理过程进行的分型方法，其最大的优点在于方法简便，不依赖CT及MRI的检查结果，通过患者的临床表现（全脑症状及局部病灶损伤症状）进行迅速分型，并一定程度提示闭塞血管及梗死病灶的大小及部位，与影像学有较好的对应关系，国内学者李振东等[9]及Sturm等[10]证实其具有较好的信度及效度。

目前临床上对急性脑梗死患者急性期血压水平与预后的关系争论较大，Castillo等[11]的研究发现对收缩压（SBP）>180 mm Hg的患者，收缩压每升高10 mm Hg，患者的死亡风险率增加了6%，脑梗死体积增大5.5 cm3，提示入院时患者血压越高，患者的预后状况越差。亦有学者认为急性脑梗死患者预后与血压水平并无明显关联[12-13]。急性脑梗死患者入院后是否接受降血压治疗临床有一定争议，彭延波等[14]的研究发现对急性脑梗死患者入院后给予早期降压治疗，可有效降低14 d的死亡/残疾风险，可更好地改善NIHSS评分。但姜国林[15]的研究发现，急性脑梗死入院后血压自动下降患者的死亡率要显著低于利用降血压药物调节的患者，在其的研究中29例患者采用积极的药物降压处理后，25例患者治疗无效，其总结经验认为，当血压升高时，需要了解血压升高的原因，不要进行盲目地降压处理。本研究回顾性总结了本院收治的162例急性脑梗死患者入院是否降压干预处理，在对患者采用OCSP分型后比较4种分型患者的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分情况，研究结果提示无论是LACI、POCI、PACI、TACI患者降压处理后的效果均不理想，患者入院时的评分结果提示TACI患者的神经功能缺损程度最为明显，其次为PACI，POCI及LACI，这与4种不同分型的病理机制有关。LACI的解剖学基础为单条穿通动脉供血区域内的局灶性神经功能缺失，PACI是由与大脑中动脉远段主干、各级分支或大脑前动脉及分支闭塞引发额中、小梗死，而TACI患者的影像学提示其病变部位多为于额叶、顶叶、颞叶，更好地支持了其是由颈内动脉末段或大脑中动脉近端主干的闭塞所引发；POCI病因为椎-基底动脉及分支闭塞引发的大小不等的脑干及小脑梗死症状。从病理学及解剖学角度分析，TACI病情最重，PACI、POCI其次，LACI症状最轻，而在进行入院控制血压治疗后，将1周内的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分作为近期疗效标准，除LACI患者外，TACI、PACI及POCI患者预后状况均不理想，而在后续的随访数据来看，亦证实急性脑梗死患者早期的降压处理后，患者预后效果往往更差。

表2 两组不同OCSP分型的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分比较（±s）

表2 两组不同OCSP分型的NIHSS评分、Barthel Index评分及改良Rankin评分比较（±s）

*P<0.05，△P<0.01，与对照组比较

组别 OCSP分型 项目 例数（例）入院时（分） 治疗第1周（分）治疗半年（分） 治疗1年（分）对照组 LACI NIHSS 17 15.96±4.19 11.19±3.62 7.60±3.19 5.77±2.64干预组 LACI NIHSS 13 15.67±5.07 11.67±4.05 8.28±2.93 6.45±3.71对照组 LACI Barthel Index 17 42.16±10.06 52.95±8.20 68.80±7.15 74.18±6.78干预组 LACI Barthel Index 13 42.84±11.35 52.64±7.13 60.73±6.10* 63.39±6.91△对照组 LACI 改良Rankin 17 2.5±0.9 2.20±0.70 0.70±0.60 0.50±0.40干预组 LACI 改良Rankin 13 2.4±0.8 2.20±0.90 0.80±0.40 0.50±0.50对照组 TACI NIHSS 20 33.87±7.36 28.18±6.46 23.74±4.63 21.72±5.68干预组 TACI NIHSS 12 33.17±7.69 29.48±5.93 28.74±6.49△ 26.00±5.78△对照组 TACI Barthel Index 20 25.69±8.42 40.03±7.44 61.08±7.99 66.66±7.40干预组 TACI Barthel Index 12 25.16±7.49 36.4±6.33* 53.74±6.21△ 57.5±5.80△对照组 TACI 改良Rankin 20 3.5±1.2 2.70±1.10 1.4±0.9 1.10±0.60干预组 TACI 改良Rankin 12 3.7±1.1 3.06±0.90* 2.1±1.1△ 1.80±0.70△对照组 PACI NIHSS 23 24.62±5.42 21.93±4.15 15.62±3.82 13.96±3.54干预组 PACI NIHSS 14 24.17±5.18 22.08±5.04 16.83±4.05* 15.09±4.13*对照组 PACI Barthel Index 23 39.34±7.19 49.92±6.84 64.13±5.99 68.17±6.30干预组 PACI Barthel Index 14 38.96±7.28 46.60±6.19* 53.80±6.49△ 60.94±5.73△对照组 PACI 改良Rankin 23 2.1±0.6 2.0±0.5 1.3±0.6 1.00±0.50干预组 PACI 改良Rankin 14 2.2±0.7 2.1±0.7 1.5±0.8* 1.40±0.40△对照组 POCI NIHSS 35 17.50±6.19 17.36±5.08 10.40±3.88 8.62±4.28干预组 POCI NIHSS 28 17.37±6.53 16.62±5.19 11.46±3.91* 9.63±4.75*对照组 POCI Barthel Index 35 39.70±8.43 50.50±5.16 67.87±6.44 75.28±7.40干预组 POCI Barthel Index 28 37.91±7.43 47.47±5.82* 53.71±5.13△ 66.44±5.11△对照组 POCI 改良Rankin 35 2.9±1.1 2.5±0.9 1.0±0.6 0.80±0.60干预组 POCI 改良Rankin 28 2.9±1.0 2.6±1.0 1.1±0.5 0.90±0.70

综上所述，脑梗死患者急性期入院后，若给予早期、急迫地降血压处理（血压降至160/100 mm Hg以下），对于OCSP分型中的LACI、TACI、PACI及POCI患者而言，预后往往不佳，提示临床医师对脑梗死患者急性期降血压处理应当慎重而行。

[1] Dennis M S，Burn J P，Sandercock P A，et al.Long-term survival after first-ever stroke：the Oxfordshire Community Stroke Project[J].Stroke，1993，24（6）：796-800.

[2] Iso H，Moriyama Y，Sato S，et al.Serum total homocysteine concentrations and risk of stroke and its subtypes in Japanese[J].Circulation，2004，109（22）：2766-2772.

[3] O'Donnell M J，Xavier D，Liu L，et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries （the INTERSTROKE study）：a case-control study[J].The Lancet，2010，376（9735）：112-123.

[4]石伟纲，薛文俊.53例青年脑梗死认知功能的研究[J].中国医学创新，2013，10（2）：30-32.

[5] Hackam D G，Khan N A，Hemmelgarn B R，et al.The 2010 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension：part 2–therapy[J].Canadian Journal of Cardiology，2010，26（5）：249-258.

[6]饶明俐.中国脑血管病防治指南[S].中华医学会神经病学委员会脑血管病专业组，2005：32.

[7]王杰，陈璟，熊小檍，等.影响急性脑梗死短期预后因素的临床研究[J].重庆医学，2014，43（9）：1075-1078.

[8]冯玉兰，倪金迪，李焕银，等.大面积脑梗死的临床特点及个体化治疗[J].中国临床神经科学，2014，22（3）：321-324.

[9]李振东，卢林，陶玉倩，等.脑梗死急性期OCSP1分型的信度评价[J].中国神经精神疾病杂志，2002，28（3）：185-187.

[10] Sturm J W，Dewey H M，Donnan G A，et al.Handicap after stroke：how does it relate to disability，perception of recovery，and stroke subtype? The North East Melbourne Stroke Incidence Study（NEMESIS）[J].Stroke，2002，33（3）：762-768.

[11] Castillo J，Leira R，García M M，et al.Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome[J].Stroke，2004，35（2）：520-526.

[12]凌孟晖.脑梗死治疗时间窗的差异与个体化研究进展[J].中国医学创新，2013，10（11）：151-152.

[13]潘洪.血塞通治疗脑梗死的疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（24）：132-133.

[14]彭延波，王静悦，张江，等.脑梗死急性期降压治疗与14天预后关系的研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2011，13（12）：1115-1118.

[15]姜国林.61例高血压脑梗死急性期血压调控对残疾的影响[J].重庆医学，2006，35（15）：1384-1385.