前后联合入路行侧卧位椎弓根钉植入在脊柱外科手术中的应用可行性*

黄解元 莫雄 郭伟韬

胸腰椎爆裂性骨折是一种常见的骨折，产生原因包括外部力的方向、力的能量大小以及每个人脊柱特殊的内部结构。而胸椎和腰椎两者之间的衔接点就是胸腰椎，由于胸椎的活动较少而腰椎的活动较多，所以稍微受到外力的撞击就会因为胸腰椎所受的应力集中而产生伤害，造成椎体中柱向椎管内部进行移位，从而使得椎管容积缩小[1]。近年来，随着交通车辆的日益增多和建筑业的迅速发展，进而造成严重胸腰椎爆裂骨折的患者也日渐增多，甚至伤及脊柱前、中、后三柱，形成不稳定的骨折，进而也会造成脊髓不同程度的损伤[2-4]。对患者以及家庭会带了沉重的伤害以及负担。目前对胸腰椎骨折主要的治疗方式为手术，而手术方式主要有三种，其中包括通过前路进行椎管减压进而对脊柱的稳定性进行重建，还有单纯后路方式以及前后联合入路的手术方式。所以，选取一个有效而适合的治疗方法对患者的治疗包括减少并发症的发生，有着重要而深刻的意义。本文选取了2013年8月-2014年12月本院收治的30例严重胸腰椎爆裂骨折患者，对患者进行前后入路的手术方式，均采用侧卧位，即先进行后路的椎板减压，用椎弓根钉内固定使后路撑开进而恢复脊柱的序列，然后保持同一体位，进而同时在前路进行椎体次全切、椎管减压以及植骨的融合，使得三柱得到固定。并且对这种手术方式在临床上的治疗效果以及应用可行性进行观察分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月-2014年12月经本院确诊的30例严重胸腰椎爆裂骨折患者为研究对象，男17例，女13例；年龄22~57岁，平均（34.5±2.3）岁，其中因交通事故所致13例，因高处不慎坠落所致14例，砸伤或其他原因所致3例。骨折部位分别为：L114例，L27例，T111例，T128例；术前对患者进行神经功能分级，分级标准为美国脊髓损伤协会（ASIA）制定实施的标准，分级结果A级4例，B级12例，C级10例，D级4例；另外根据Denis三柱理论对骨折情况进行了分型，其中D型19例，E型11例；对患者进行影像学检查显示椎管占位平均（48.15±5.21）%，Cobb角平均（34.3±2.8）°；手术时间安排在受伤后的4~10 d，平均（5±1.2）d。所有患者均无其他并发症，而且均经患者本人或者家属的同意才进入本次研究。

1.2 方法 术前对患者进行常规检查未发现手术禁忌证，对患者进行多排螺旋CT扫描以及三维重建，测量出患者受伤部位的上节段与下节段椎弓根直径长度以及进针需要的角度和气管插管的位置。然后根据患者的具体情况进行不同程度的全身麻醉后，使患者采取侧卧位的体位方式，与手术台呈90°，在患者的胸廓前后、耻骨前以及臀后垫沙垫。首先进行后路手术，让手术台前倾30°，或者将患者身体动作轻柔的向前倾，使其身体的冠状面与患者水平面呈45°。尽量使椎管占位率较高的一侧在上方，进行常规的消毒之后，取身体的后方正中间进行切口，进而使双侧的椎板以及关节突至横突暴露出来，将其副突根部咬除，作为定位克氏针的临床入针点。此过程中需注意克氏针的打入角度，包括其内倾角度及头尾侧角度。内倾角度是手术克氏针与身体矢状面所成的角度，在侧卧位的前提下，内倾角度根据机体棘突的位置进行判断，头尾侧角度需根据影像学X线侧片所得出的每个椎体的倾斜角度进行判断得出，从而使得克氏针身体矢状面的植入角度适宜。在应用C型X线机透视取得满意位置后，拔除克氏针，应用手椎从而锥出钉道，其在骨中的钻入手感非常重要。根据手术前测量所确定的椎弓根直径长度以及椎弓根螺钉进针位置选取合适长度的椎弓根螺钉进行植入过程，切除骨折部位塌陷的椎板以及骨折或脱位的关节突关节后进而进行后路的椎板减压，用椎弓根钉内固定使后路撑开进而恢复脊柱的序列并进行临时的固定[5]。在植入椎弓根螺钉过程中，在连接上连接棒时，轻度拧紧或者暂时不拧紧，并进行推板减压，最后用纱布填塞伤口。保持同一体位进行前路手术，在此之前将手术床向后倾30°或者轻轻将患者向后推，使得患者的身体冠状面与床水平面呈45°，之后进行包括椎体次全切、椎管减压以及植骨的融合的手术。采用从胸膜外腹膜后入路，从而完成椎体次的全切除，达到充分减压的目的，最终使椎体前缘保留，然后将临近椎间盘切除，迅速处理软骨终板然后把植骨床准备好，随后测量并选择大小合适的钛网进行填充自体松质骨的步骤，随后一起植入切除椎体后留下的缺损区域，对植入后的钛网位置进行调整直到满意之后[6]，适当给予加压，根据C型臂透视证实植入的钛网位置准确之后，对伤口进行冲洗然后进行伤口缝合，在手术后24~48 h拔出引流管，住院恢复2周后患者可以在支具保护下进行骨折部位的功能锻炼，然后对患者进行定期随访，时间为12~24个月，每次随访都对患者进行相关指标的检查并且记录下来。

1.3 观察指标以及评价标准 观察患者手术前与术后随访神经功能ASIA的分级评分变化情况。观察患者手术前后Cobb角的变化以及椎管容积占位率的变化情况。比较手术前后伤椎前缘高度的变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

30例患者全部顺利完成手术，术中出血量1000~1900 mL，平 均（1450±210）mL； 手 术 时 间 170~290 min， 平 均（170±80）min；术后随访12~24个月，平均（12±1.5）个月。

2.1 患者手术前后神经功能ASIA分级变化情况 手术前A级4例，B级12例，C级10例，D级4例，无E级患者；术后最后一次随访A级1例，B级3例，C级8例，D级14例，E级4例，只有1例在手术前ASIA分级为A级的患者神经功能没有恢复，其余29例患者神经功能都恢复了1~2级。其中5例患者出现了神经功能感觉减退的现象，但是对患者给予营养神经治疗之后得以恢复,见表1。

表1 患者手术前后神经功能ASIA分级情况 例

2.2 患者手术前后Cobb角的变化以及椎管容积占位率的变化情况 手术前Cobb角为（34.3±2.8）°，手术后降为（3.4±1.1）°，最后一次随访为（4.5±0.8）°；手术前椎管容积占位率为（48.15±5.21）%，手术后降为（3.42±1.87）%，最后一次随访上升为（4.13±1.22）%，手术前后比较差异均具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 患者术前术后Cobb角和椎管容积占位率变化情况

2.3 患者手术前后伤椎前缘高度的变化情况 手术前伤椎前缘高度为（56.16±11.67）%，手术后上升为（93.05±2.87）%，手术前后伤椎前缘高度比较差异有统计学意义（P<0.05）。最后一次随访伤椎前缘高度为（90.59±1.32）%，手术后伤椎前缘高度明显升高，但是在最后一次随访的检查中伤椎前缘高度有所下降。

3 讨论

近年来，随着交通车辆的日益增多和建筑业的迅速发展，使得严重胸腰椎爆裂骨折的患者也日渐增多，甚至伤及脊柱前、中、后三柱，形成不稳定的骨折伤害，进而造成脊髓不同程度的损伤[7-9]。对患者以及家庭带来了沉重的伤害以及负担。目前对胸腰椎骨折主要的治疗方式为手术，而手术方式主要有三种[10]，其中包括通过前路进行椎管减压进而对脊柱的稳定性进行重建，还有单纯后路方式以及前后联合入路的手术方式。所以，选取一个有效而适合的治疗方法对患者的治疗包括减少并发症的发生，有着重要而深刻的意义。采用手术治疗胸腰椎爆裂骨折目的是使脊柱力线恢复和对脊柱的稳定性的重建[11]，并且还包括使神经功能得到恢复。而目前后联合入路的手术方式被认为对于椎管减压、骨折复位以及脊柱的稳定性重建方面是疗效最佳的手术方式[12]。

椎弓根植入术具有较为可靠的临床治疗效果，已在临床中具有较广泛的应用。一般情况下患者采取俯卧位进行椎弓根螺钉的植入，由于俯卧位更易于暴露及判定入钉点及入钉角度，且操作简便。但对于临床中胸腰椎肿瘤及胸腰椎爆裂性骨折的患者，由于需要在手术过程中进行椎体的全切，需要进行前后路的联合手术，而常规的俯卧位椎弓根螺钉植入方法便不再适用。如果在手术Ⅰ期采取前后路联合的方法，往往先俯卧位植入椎弓根螺钉并进行固定，之后关闭其后侧伤口，后改为仰卧位重新消毒后进行前路手术，此种方法往往导致手术操作繁琐且时间延长，并大大增加了感染的几率，且易造成术者的术中过度疲劳及注意力不集中等。倘若分两次进行前后路联合手术，先在Ⅰ期进行俯卧位的椎弓根固定，1周时间后再进行期的Ⅱ期的仰卧位前路手术，此方法则会使患者在短期内进行两次手术，承受两次创伤，且延长了其住院时间，增加了患者家庭经济负担。

本文笔者旨在研究前后联合入路行侧卧位椎弓根钉植入在脊柱外科手术中的临床应用效果以及可行性，就这种手术方式在临床上的疗效以及应用可行性进行了详细性探讨，选取了2013年8月-2014年12月期间本院收治的30例严重胸腰椎爆裂骨折患者，对患者进行前后入路的手术方式，均采用侧卧位的体位，即先进行后路的椎板减压，用椎弓根钉内固定使后路撑开进而恢复脊柱的序列，然后保持同一体位，进而同时在前路进行椎体次全切、椎管减压以及植骨的融合，使得三柱得到固定。术后对患者进行定期随访，时间为12~24个月，平均（12±1.5）个月。术前患者椎管容积占位率平均为（48.15±5.21）%，Cobb角平均（34.3±2.8）°，伤椎前缘高度（56.16±11.67）%，术后以及最后一次随访各项指标都恢复达到满意的效果，椎管内占位骨块基本全部切除，Cobb角平均恢复（3.4±1.1）°，而伤椎前缘高度虽然在手术后立即升高为（93.05±2.87）%，但在最后一次随访时降至（90.59±1.32）%；另外在ASIA分级变化情况方面，只有1例在手术前ASIA分级为A级的患者神经功能没有恢复，其余29例患者的神经功能都恢复了1~2级。该结果与相关文献[13]报道结果相近。表明侧卧位前后联合入路这种手术方式可以发挥前路和后路的各自优势，从而可以达到有效复位、彻底减压、稳定融合以及三柱固定的优点[14]，不仅可以显著降低严重胸腰椎爆裂骨折患者在影像学上的Cobb角及椎管容积占位率，还可以增加伤椎前缘高度，而且采用同一体位也可以缩短手术的时间，减少并发症的发生。本研究也有力地说明了前后联合入路行侧卧位椎弓根钉植入在治疗严重胸腰椎爆裂骨折方面可以获得较满意的效果，值得在临床脊柱外科手术得到推广。

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