LC+LCBD与传统开腹取石术在治疗老年胆道结石合并感染中的疗效对比分析

周卫忠 梁元 覃华强 伍迎文 邹国源 林坚青 严小玲

胆道结石与人体出现的各种感染密切相关，是临床上十分常见的胆道系统性疾病，其包含了胆总管结石及胆囊结石[1-2]。胆道感染是指胆道内有细菌感染存在，报道显示胆道结石患者有80%~90%合并感染[3]。临床上对胆道结石合并胆道感染患者多以手术治疗为主，但由于老年人身体功能退化明显，常合并有多种急慢性疾病，入院后往往并不具备良好的手术时机，常转为内科保守治疗，待符合外科手术指征、能够耐受手术后，才进行腹腔镜胆囊切除加/或胆总管切开探查取石术，或行传统的开腹取石术。本文回顾性分析了本院分别采用腹腔镜胆囊切除术（LC）+腹腔镜下胆总管切开探查术（LCBD）及传统的开腹取石术治疗老年胆道结石合并感染的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该项研究为回顾性分析。将本院2008年6月-2014年6月收治的120例胆道结石合并胆道感染的老年患者作为研究对象，按照手术方式分为腹腔镜组（72例）及传统组（48例），腹腔镜组患者中男45例，女27例，年龄61~77岁，平均（64.1±7.4）岁，胆总管结石数目1~7个，平均（3.4±1.8）个，胆总管结石直径12~25 mm，平均（18.6±4.3）mm，合并胆囊结石53例，术前胆红素水平（39.8±6.7）μmol/L，胆道感染情况：急性重症感染13例，先兆型急性重症感染17例，轻症胆道感染42例；开腹组患者中男18例，女30例，年龄62~81岁，平均（65.0±8.2）岁，胆总管结石数目1~8个，平均（3.6±1.9）个，胆总管结石直径15~21 mm，平均（18.2±4.7）mm，合并胆囊结石36例，术前胆红素水平（39.5±6.9）μmol/L，胆道感染情况：急性重症感染8例，先兆型急性重症感染11例，轻症胆道感染29例。两组患者年龄、性别、结石数目、胆总管直径、合并胆囊结石数目、术前胆红素水平、胆道感染情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）所有患者均为老年患者，年龄>60岁；（2）所有胆道结石患者均合并有胆道感染症状和体征；（3）胆总管直径≥10 mm；排除标准：（1）年龄≤60岁；（2）未合并胆道感染；（3）胆总管直径<6 mm；（4）合并有严重的心、脑、肺脏器官病变。

1.3 老年人胆道感染的诊断标准 采用中华医学会外科分会中关于胆道结石合并胆道感染的诊断标准，具体分型如下（1）急性重症感染：确诊为胆囊炎穿孔或急性重症胆管炎；（2）先兆性急性重型胆道感染：其一为先兆性胆囊炎穿孔，另一为先兆性重症胆管炎；（3）轻症胆道感染：诊断为上述两型外的胆道感染，包含有慢性胆囊炎，急性结石性胆囊炎及轻症胆管炎[4]。

1.3 手术方法

1.3.1 常规治疗 胆囊穿孔患者立即行急诊手术治疗，术中尽可能解除胆道梗阻，保持引流通畅，尽可能的缓解胆道压力，不一次性清除结石或病变胆囊切除，待病情稳定后行二期手术，对于易穿孔的急性非结石性胆囊炎，经内科保守治疗好转后，再行手术治疗，对于轻症胆道感染、先兆性急性重型胆道感染患者，先保守治疗，待病情稳定后行手术治疗，若保守治疗24 h，病情无明显好转，立即进行手术治疗。

1.3.2 腹腔镜组 采用腹腔镜下胆囊切除术（LC）加胆总管切开探查取石术（LCBD）。所有患者均采用气管插管麻醉，取仰卧头高足低位，采用四孔法操作。于剑突下3 cm处置入Trocar，穿刺孔位置偏向右侧，尽可能位于胆总管正前方。常规解剖Calot三角，游离胆囊管前壁约1/2周，后常规探查轻扩胆囊管，常规缝合牵引提供胆道镜支撑，由胆囊管切开处缝合1针，后进行牵引，牵引线由肋弓下Trocar引出，同时将Trocar深入腹腔，紧贴于胆囊管的开口处，完善腹壁至胆囊开口的纵向支撑，采用胆道镜经由胆囊管胆总管探查取石，获得满意效果后插入胆道镜或输尿管镜（硬镜）同时完成胆总管探查及取石术，遇到较大结石、嵌顿结石及取石困难时，常规采用球囊管扩张胆总管，在胆道镜或输尿管镜辅助下，利用超声波弹道碎石系统（EMS）进行碎石取石，探查及取石完毕后，再行腹腔镜下胆囊切除术，确定无结石残留后，留置T管于胆总管内作术后胆汁引流，腹腔镜下用3-0可吸收缝线，间断缝合切开的胆总管壁，检查无胆汁外漏后，局部术野置一胶管引流条作术后引流，预防术后胆漏，常规闭合腹部穿刺孔。

1.3.3 开腹组 采用传统开腹取石术。手术体位及麻醉方法同腹腔镜组，沿右上腹肋缘下两横指作一约60~150 mm的手术切口，逐层切开，进入腹腔，肝脏拉钩提拉右肋弓，充分显露手术视野，手术者牵拉胆囊底部及壶腹部，常规分离胆囊三角，1号丝线双线结扎胆囊动脉，4号丝线缝扎、切断胆囊管，防止胆囊结石进入胆总管内，顺行或逆行分离胆囊，将胆囊从胆囊床上完整剥离、取出。沿着胆囊管残端，查找胆总管，穿刺抽吸确定为胆总管后，于胆囊管与胆总管交汇处无血管区切开胆总管，长约15~25 mm，先用开腹用的取石钳盲探取石，尽可能的取净，余下不能取出的结石，经置入的胆道镜，采用冲洗、推压、或篮网、取石钳的方式将结石取净，必要时还可以经碎石的方式取石。冲洗和探查胆总管下段，直到发现胆总管开口通畅为止。胆总管内留置T管，3-0可吸收缝线缝合胆总管，T管由腹壁引出体外作术后胆汁引流。

1.4 观察指标 （1）比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后镇痛药使用例数、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数及术后总住院天数；（2）比较两组患者术后并发症（术后出血、术后感染、术后胆漏、术后结石残留率）情况。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用百分率表示，比较采用 字2检验，计量资料符合正态分布采用（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后相关指标比较 腹腔镜组患者手术时间显著长于开腹组（P<0.001）；腹腔镜组患者的术中失血量、术后镇痛药使用例数、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数、术后住院时间均显著低于传统组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术及术后相关指标比较

2.2 两组术后并发症比较 两组患者的术后出血、术后胆漏及术后结石残留发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜组患者术后感染率显著低于传统组（P<0.05），见表2。

3 讨论

胆道结石是引发胆道感染的最为常见原因，国外的一项研究发现，由于结石引发的急性胆管炎比例高达48%，超过90%以上的胆道感染是由于胆道阻塞程度增加，胆道内压增高，胆道结石嵌顿，胆管扩张，血供减少，组织坏死，细菌在胆汁中繁殖所引发的[5]。另外，经内镜逆行胰胆管造影及其他手术引发的胆总管扩张、胆管炎亦可引发胆道梗阻形成[6-7]。老年胆道结石合并胆道感染的患者具有以下特点：（1）病情变化快：老年患者由于机体免疫功能较差，合并多种基础性疾病，胆道感染发病隐匿，起病急骤，进展十分迅速、凶险，短期内可出现严重的病情变化，且由于早期无特异性症状，易形成先兆性急性重型胆道感染或急性重症感染。（2）误诊及漏诊率高：老年人的基础疾病、胆道感染无特异性症状，即使存在急性重症感染亦无明显的体征，容易引发临床的漏诊及误诊。（3）危险度高：老年患者由于Oddi括约肌松弛，细菌感染后易逆行进入胆道，胆道净化能力下降，易引发逆行性胆道感染，且细菌还可由毛细血管及淋巴系统进入全身循环，引发严重的脓毒血症，出现感染性休克甚至多器官功能衰竭（MODS）。（4）手术时机把控难：报道显示我国老年人多数伴有一种或多种慢性基础疾病[8-9]。基础疾病一定程度上增加了手术的危险度，部分患者明确诊断入院后，并不具备手术时机，需要先通过内科的保守性治疗，控制感染症状、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等，待病情稳定、机体机能明显改善、符合相关手术指征、无手术禁忌证后，才进行手术治疗。

表2 两组患者的术后并发症情况比较 例（%）

本研究中首先按照老年胆道结石合并感染的分型标准，明确感染的临床分型诊断，并依据此作为治疗策略及手术时机的把控。对于胆囊穿孔患者立即行急诊手术治疗，对于易穿孔的急性非结石性胆囊炎，经内科保守治疗好转后，再行手术治疗。若经内科保守治疗24 h内无好转或恶化的患者应果断采用手术治疗，最大限度地减少胆道感染的病死率。本研究回顾性分析了本院分别采用LC+LCBD手术及传统的开腹取石术治疗老年胆道结石合并感染患者后发现，腹腔镜组患者术后手术时间显著长于开腹组（P<0.001）；腹腔镜组患者的术中失血量、术后镇痛药使用量、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数、术后住院时间均显著低于开腹组（P<0.05），表明腹腔镜下胆总管切开探查取石术治疗老年胆道结石合并感染患者，具有术中出血少、术后恢复快、疼痛轻、住院时间短等优势。本研究中腹腔镜组患者的手术时间要显著长于开腹组，这与腹腔镜手术的腹腔镜设备操作孔建立、CO2气腹建立、术中手术视野相对狭窄、术野难暴露、以及微创手术操作技巧是否纯熟有关。LCBD手术与传统的开腹手术比较，采用四孔法建立腹腔镜操作孔，手术创伤相对较小，出血量相对要低，开腹手术于右上腹作一10~15 cm切口，组织创伤较大，出血量相对更高。另外腹腔镜手术组患者腹内各脏器不如开腹手术暴露，有效地减少了手套、纱布、外界空气及手术器械的刺激，因而有更快的术后胃肠道功能恢复[10-12]。传统的开腹取石术，由于需在右上腹部作一长约10~15 cm的切口，手术创伤相对较大，术后患者疼痛较为明显，术后患者由于疼痛，一方面增加了疼痛药物使用比例，另外还延长了下地活动时间，因而术后恢复相对缓慢。

本研究还发现腹腔镜组患者术后的术后出血、术后胆漏及术后结石残留发生率与开腹组比较无统计学差异（P>0.05）；腹腔镜组患者术后感染率显著低于开腹组（P<0.05）。提示LCBD手术可有效减少术后感染发生率，且不增加术后出血、结石残留及术后胆漏等并发症发生率。术后结石残留率是衡量取石方法效果的金标准，结石残留率越低，表明术中取石越干净、彻底，取石效果好。对于老年胆道结石合并感染的患者而言，由于病情变化快、手术时机把控不易，手术操作者经验要求高，腹腔镜术后结石残留发生率相对开腹取石术，有较明显提升，报道显示急性重症感染腹腔镜取石后结石残留率为25%~33.3%，先兆性急性重型胆道感染患者的结石残留率为20%左右，而轻症胆道感染的患者结石残留率为5%左右[13-14]。因而对胆道结石合并感染的老年患者手术医师应保持较高警惕，通过术前B超、肝胆系统CT检查，详细了解胆道结石分布、胆道病变情况、严格掌握LCBD手术的禁忌证，采用多种手段取净结石、合理药物控制胆道感染十分重要。

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