米汤和清水鼻饲治疗急性脑损伤高钠血症的临床疗效

武道荣 宋秋鸣 孔 翎

米汤和清水鼻饲治疗急性脑损伤高钠血症的临床疗效

武道荣 宋秋鸣 孔 翎

目的 分别通过米汤、清水鼻饲和静脉输液治疗急性脑损伤高钠血症，比较3种方法纠正重症高钠血症的临床效果。方法 收集44例急性脑损伤的高钠血症患者，分为米汤鼻饲治疗组18例，清水鼻饲治疗组15例，静脉输液对照组11例。比较3组患者出现高钠血症的血钠水平、血钠恢复正常所需时间、肠鸣音恢复所需时间、胃内容物隐血、病死率及米汤和清水鼻饲并发症情况。 结果 米汤组血钠恢复所需时间(88.11±7.14) h，与清水组血钠恢复时间(93.07±8.09) h比较差异无统计学意义(P>0.05)，但都短于对照组(179.36±13.51) h(P<0.05)；米汤组的肠鸣音恢复时间(32.17±5.78)h短于清水组(90.00±7.93) 及对照组(384.91±35.71) h(P均<0.05)；对于胃内容物隐血的发生，清水组多于米汤组，但都少于对照组(P<0.05)；米汤组鼻饲的并发症少于清水组(P<0.05)，对照组的病死率均高于米汤组和清水组(P<0.05)。 结论 鼻饲是一种简便、安全的纠正高钠血症的治疗方法，使用米汤鼻饲能使患者肠功能较快恢复，且并发症少，值得临床推广应用。

高钠血症；鼻饲；米汤；清水；脑损伤，急性

重症监护病房(intensive care unit,ICU)内急性脑损伤患者出现电解质紊乱十分常见，部分患者出现高钠血症对疾病的转归有着不利影响，及时纠正高钠血症对患者预后极为重要。高钠血症的形成大都与这些患者因意识障碍,经口饮水受限,直接损害了经口摄入水的调节机制有关[1]。本文对2010年12至2014年1月 ICU收治的急性脑损伤并发高钠血症患者采用米汤和清水鼻饲治疗，比较不同方法的治疗效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院ICU 2010年12月至2014年1月 44例急性脑外伤并发高钠血症患者，年龄22～77岁，其中男性28例，女性16例。分为米汤鼻饲治疗组18例，清水鼻饲治疗组15例，静脉输液对照组11例。44例患者中颅脑外伤患者25例，脑出血12例，脑梗死5例，其他2例，各组患者病因分布见表1。

表1 高钠血症患者病因分布(例)

1.2 操作方法 所有患者入院后采用电极法监测电解质，血钠>148 mmol/L诊断为高钠血症，1天内监测2次血钠。对照组在针对病因治疗的同时，限制各种形式钠盐的摄人，输入5%等渗糖水，减缓利尿剂使用；治疗组在对照组基础上采用鼻饲，除常规输液补充生理需要量外，鼻饲量按如下公式计算[2]：[血清钠测定值(mmol/L)-142] ×体质量(kg)×常数(男性常数为4,女性为3,儿童为5)；当日补给计算量的1/3，平均分成4～6次鼻饲，以后再根据血钠值的水平来计算调整。清水组使用鼻饲液为白开水，米汤组使用的米汤为家庭自制米汤。

1.3 观察指标 记录所有患者入院后APACHII评分、出现高钠血症时的血钠值(血钠早)及各种治疗后血钠降至正常或接近正常时的数值(血钠晚)。分别记录3种方法治疗高钠血症血钠恢复所需时间、肠鸣音微弱患者(米汤组18例患者中有14例患者肠鸣音微弱，清水组15例患者中有13例患者肠鸣音微弱,对照组11例中有9例肠鸣音微弱)的肠鸣音恢复正常所需时间及胃内容物隐血阳性个数作为治疗效果评定。观察米汤和清水鼻饲过程中患者胃反流、腹泻、呕吐、误吸、胃储留发生情况及预后。

2 结果

2.1 一般情况 统计结果发现，3组患者年龄、性别、APACHII评分比较均无明显差异，出现高钠血症时血钠值及血钠恢复的数值3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者一般情况比较

2.2 3组患者治疗效果比较 米汤组在治疗72～96 h内可使血钠恢复，清水组在84～108 h内血钠可恢复,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而对照组需时7～10 d(P<0.05)。米汤组肠鸣音亦较快恢复，米汤组需24～48 h恢复正常肠鸣音，清水组需时78～104 h，而对照组需至2周以后。采用米汤鼻饲治疗的患者胃内容物隐血较清水鼻饲少，对照组胃内容物隐血最多，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.3 并发症及病死率情况 米汤组的胃反流、腹泻、呕吐、胃储留均少于清水组。米汤组死亡9例，清水组死亡8例，病死率为50.00%、53.33%；而对照组死亡8例，病死率为72.73%，与米汤组和清水组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。由于急性颅脑损伤因急性应激、颅内高压等原因，伤后早期易并发呕吐、胃出血等胃肠道相关并发症。胃反流、腹泻、呕吐、误吸、胃储留为鼻饲的常见并发症，在鼻饲之后出现。由于对照组未采用鼻饲治疗高钠血症，因此并发症未参与比较。详见表4。

表3 3组患者治疗效果比较

注：与米汤组比较，*P>0.05；与米汤组和清水组比较，#P<0.01。

3 讨论

ICU内患者病情危重,各种原因引起急性脑损伤后,高钠血症的发生率显著增高, 由于脑水肿输液量的限制、大量利尿剂的使用、神志障碍、渴觉丧失、下丘脑功能障碍、抗利尿激素分泌减少致中枢性尿崩，失水过多而血液浓缩等原因，易发生高钠血症[3,4]。重症高钠血症患者都是多因素作用促进肾失水，后期水补充不足，或者高张性液体输注过多所致[5]。但也有研究[6]表明ICU中2/3病例是因为机体的负平衡调节所致高钠血症，只有1/3病例是因为机体水过多。资料证实,死亡患者的平均生存天数与临终前高钠血症的治疗结局有明显的相关性[1]，因此，合理纠正高钠血症至关重要。综合国内外文献[7]认为,降低血钠浓度的速度最大不宜超过0.5 mmol/L×h,1天最大不超过9 mmol/L,补液首选的途径是口服或鼻饲[8]。我们对ICU收治的重症高钠血症患者采用鼻饲补液治疗，发现使用米汤作为鼻饲液纠正高钠血症能较快恢复肠功能，且并发症少，取得了较好的临床疗效。

表4 米汤组与清水组患者鼻饲并发症及病死率

注：与米汤组和清水组比较，*P<0.05。

既往治疗高钠血症多为大量静脉补液，但大量补液易出现心衰、脑水肿、肺水肿等情况。而经胃肠道补充水，能为细胞提供需要的游离水，避免了出现肺、脑水肿等后果，同时经鼻饲补充营养，对病情恢复十分有利[9]。本研究结果发现，鼻饲补液较静脉补液纠正血钠迅速，在发现高钠血症之后立即进行鼻饲治疗，米汤组在72～96 h内可使血钠恢复，清水组在84～108 h内血钠可恢复，而对照组需时7～10 d。因水是无张力性液体，进人循环系统后，能够较快稀释血液，从而能迅速降低血钠及血渗透浓度，水经过胃肠道吸收，不会明显加重心肺负担；而米汤是接近正常体液渗克分子浓度的溶液，含有草酸、植酸及丰富的B族维生素，增加了结肠的发酵，发酵所产生的短链脂肪酸和肠道菌群增殖，能够促进肠蠕动，使肠道黏膜修复和消化功能恢复增快，米汤还可以提供一定的热量和营养[10]。但本研究发现，米汤组和清水组鼻饲治疗高钠血症都比对照组恢复血钠迅速，但两者差异并无统计学意义。患者血钠纠正后，全身情况好转，肠鸣音亦较快恢复，米汤组需24～48 h出现正常肠鸣音，清水组需4 d，而对照组需至2周以后才出现肠鸣音。因米汤可以促进肠黏膜恢复，其胃内容物隐血较另两组发生少。因此，根据本研究结果推论，使用米汤不仅能快速降血钠，对患者全身状况的恢复也有利。

鼻饲常见并发症有胃反流、腹泻、呕吐、误吸、胃储留等。本研究中也有一些并发症出现，但米汤组发生并发症的例数要少于清水组(P<0.05)。可能因为谷物在机体肠道内经消化后缓慢地分解为葡萄糖、双肽及氨基酸，这些物质具有介导作用，能促进水分和钠离子的吸收，减少粪便水分排出[11]，腹泻发生减少。也有文献表明[11]，颅脑损伤患者实施米汤喂养，有助于清理肠道，调节胃肠功能，明显减少患者腹泻的发生。

关于重症高钠血症患者的病死率，有人认为血钠最高值是决定预后的主要因素，而与高血钠持续时间无关，认为血钠>160 mmol/L是主要死亡危险因素，而非轻中度高钠血症[12-14]。本研究发现，鼻饲的米汤组与清水组病死率相当，而对照组病死率明显高于鼻饲治疗组，且APACII评分越高的患者其血钠越高，死亡越多，考虑患者死亡可能与全身状况及多系统疾病有关，若血钠能尽快纠正，其心脑肺等器官损害可能会相对减小，对患者疾病恢复有利。

对于鼻饲治疗，需注意以下几点：①急性脑损伤患者尽早行鼻饲治疗。②动态监测血钠。③当日鼻饲补计算的补水量的1/3，分成少量、多次鼻饲。④常规输液补充生理需要量，不可完全鼻饲代替。⑤如果血钠接近于正常数值，常规输液中应补充生理需要的钠，尤其是低容量高钠血症者兼有失钠，谨防低渗性脑病发生[8]。

综上所述，鼻饲补液是一种较理想的纠正高钠血症方法，而使用米汤作为鼻饲液的临床疗效优于清水，且并发症少，值得临床推广。

[1] 望亭松，叶静，车在前，等. 急诊重症监护病房内高钠血症患者的临床分析[J]. 中国急救医学，2013，33(2)：150-152.

[2] 江基尧，朱诚. 现代颅脑损伤学[M]. 上海：上海第二军医大学出版社，1999：402.

[3] 张冀军,程尉新,张春民,等. ICU内高钠血症病因及治疗的临床分析[J]. 中国危重病急救医学,2002,14(12):750-752.

[4] 滕灵方, 邵波. 重型颅脑损伤后高钠血症与预后关系分析[J]. 浙江医学,2012,34(5):353-355.

[5] Kahn T． Hypematremia with edema[J]．Arch Intern Med，2007，159(81)：93-98．

[6] Adrogue HJ， Madias NE． Hypematremia[J]． N Ensl J Med，2009，342(90)：1493-1499．

[7] 吴彩军,李春盛. 医源性高钠血症对危重症患者预后的影响[J]. 中国危重病急救医学,2009,21(8):474-477.

[8] 宋秋鸣,许兴,王双利,等. 清水鼻饲对脑损伤合并高钠血症的疗效分析[J].中国急救医学,2003,23(9):650.

[9] 郭海涛. 鼻饲补液应用于脑卒中并高渗性高钠血症[J]. 临床误诊误治，2005,18(11)：796-796.

[10]石俊，刘超，玄汉石. 重症颅脑患者营养及代谢支持的应用进展[J]. 中华神经外科杂志,2005，21(4)：254-255.

[11]周锦玲，李群香，陈映荷. 米汤预防颅脑损伤患者肠内营养并发腹泻的效果观察[J]. 中国实用护理杂志，2009,25(3)：33-34.

[12]张丰，张家留，高觉民,等. 重症患者并发高钠血症的临床研究[J]. 中国急救医学，2013,33(3):281-284.

[13]李育，美克拉依，肖东,等. 颅脑损伤后并发高钠血症患者预后危险因素分析[J]. 中国急救医学，2010,22(4)：244-245.

[14]Aiyagari V, Deibert E, Diringer MN. Hypernatremia in the neurologic intensive care unit: how high is too high[J]. J Crit Care,2006, 21(2):163-172.

(2015-02-20收稿 2015-06-05修回)

Clinical comparative study of nasogastric rice water and pure water in treating patients with hypernatremia caused by acute braininjury

WuDaorong,SongQiuming,KongLing

EmergencyCenter,ThirdPeople′sHospitalofHefei,Hefei230022,China

Objective To compare the clinical results of three methods treating hypernatremia caused by acute brain injury-nasogastric rice water or pure water, or intravenous infusion-in relieving severe hypernatremia symptom. Methods 44 patients suffering from hypernatremia symptom caused by acute brain injury were divided into three treatment groups:18 patients were treated by nasogastric gavage of rice water,15 patients by nasogastric gavage of pure water, and the other 11 patients by intravenous infusion. The blood sodium levels, recovery time for normal sodium levels and bowel sounds, occult blood in stomach contents, mortality rate and complications caused by nasogastric gavage among the three groups were compared. Results The sodium level recovery time in the rice water group (88.11±7.14) h was not statistically different with that in the pure water group (93.07±8.09) h (P>0.05), but they were shorter than that in the intravenous infusion group (179.36±13.51) h (P<0.05). The bowel sounds recovery time in the rice water group (32.17±5.78) h was shorter than those in the pure water group (90.00±7.93) h and the intravenous infusion group (384.91±35.71) h (P<0.05). The occult blood of stomach contents in the rice water group was more common than the pure water group, but was less than the intravenous infusion group (P<0.05). The complications caused by nasogastric gavage in the rice water group were fewer than the pure water group (P<0.05), and the mortality rate in the intravenous infusion group was higher than the other two groups (P<0.05). Conclusion Nasogastric gavage is a simple and safe therapy to treat hypernatremia, and It is worthy of clinical application to use nasogastric rice water for patients with hypernatremia, which would make their bowel function recovery more faster with less complication.

Hypernatremia; Nasogastric gavage; Rice water; Pure water; Brain injury, Acute

230001 安徽省合肥市第三人民医院(安徽医科大学合肥第三临床学院)急救中心

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.016