腹水多形核细胞数量与自发性腹膜炎预后关系的研究

张飞娟 许建明 马维娟

·临床医学·

腹水多形核细胞数量与自发性腹膜炎预后关系的研究

张飞娟 许建明 马维娟

目的 评价腹水多形核细胞(PMN)数量与自发性腹膜炎(SBP)的预后关系。 方法 连续收集近2年间收治的291例SBP患者的临床资料。排除继发性、结核性腹膜炎，恶性腹水，并剔除未行腹穿或穿刺失败者40例，纳入研究的患者251例。以腹水PMN计数是否>250×106/L分为两组。比较两组间的一般情况、实验室检查、临床症状体征、合并症、治疗效果和生存率。 结果 在251例SBP患者中，PMN>250×106/L者63例(25%)，PMN<250×106/L者188例(75%)。腹水细菌培养阳性的9例患者中，PMN>250×106/L者占77.8%(7/9)，PMN<250×106/L者占22.2%(2/9)。两组患者在SBP主要症状体征方面无明显差别，均表现为有不同程度的发热、腹痛、腹胀，腹部张力增高，程度不等的压痛、反跳痛。抗菌药物治疗总有效率为67.3%(169/251)，其中，PMN<250×106/L组抗菌药物治疗有效率为70.7%(133/188)，PMN>250×106/L组为57.1%(36/63)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在合并症方面，与PMN<250×106/L组比较，PMN>250×106/L组合并消化道出血、MODS、感染性休克较高(P均<0.05)，其住院病死率及其1年内病死率均较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 以PMN>250×106/L作为SBP的诊断标准，在SBP患者预后评估中具有重要意义。与PMN <250×106/L的SBP患者比较，PMN>250×106/L的SBP患者抗菌药物治疗有效率低，合并症较高，预后较差。

腹水细多形核胞；自发性腹膜炎；预后

自发性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是严重肝病腹水患者常见而严重的并发症。特指在无腹腔内空腔脏器穿孔及缺乏腹腔内炎性病灶，如脓肿，急性胰腺炎或胆囊炎等的情况下发生的腹水感染[1]。其发病率、病死率较高。由于患者腹水中细菌浓度非常低，腹水培养阳性率不高(15%～40%)[2]。且腹水培养周期较长，不能满足快速诊断的临床需求，从而延误最佳治疗时机，对诊断有一定的局限性。目前大多数人认为诊断SBP主要依赖于腹水中白细胞(white blood cell，WBC)或多形核细胞(polymorphonuclear cell，PMN)计数[3-5]，国际共识意见[6]推荐以腹水PMN>250×106/L作为SBP的主要诊断指标。但临床实践中，由于存在大量腹水、脾亢或过早应用抗菌药物等情况，也有SBP患者腹水PMN计数<250×106/L的现象。Such等[7,8]在腹水PMN计数<250×106/L的患者中通过扩增细菌16SrRNA 基因，发现可同时在血液和腹水中检测到细菌DNA，证明SBP患者腹水PMN计数可以<250×106/L。但如何在临床实践中评价腹水PMN计数与SBP的关系，尚无较多的资料证实。为此，本文通过分析我院近2年来收治的291例SBP患者的临床资料，探讨腹水PMN计数与SBP的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集我院消化科及感染科近2年收治的291例SBP患者的临床资料。排除继发性、结核性腹膜炎，恶性腹水，未行腹穿或穿刺失败者40例，最终纳入研究的患者251例。诊断符合2010年欧洲肝病研究学会(EASL)指南[6]中SBP诊断标准(腹水PMN计数>250×106/L)者63例；符合我院诊断标准但又不满足EASL诊断标准者(腹水PMN计数<250×106/L,但腹水WBC计数>500×106/L或腹水PMN比例>25%)188例[3]。对两组患者各项数据进行采集与分析，比较两组间的一般情况、实验室检查、临床症状体征、并发症、治疗效果和生存率。

1.2 疗效判定 在抗感染、保肝、利尿、营养支持等治疗的基础上，根据病情需要补充白蛋白、输注血浆、放腹水或进行人工肝胆红素吸附术或血浆置换等综合治疗7～14 d。观察疗效[9]包括①有效：体温正常，腹部的症状好转，体征消失，外周血白细胞有所下降，腹水WBC<500×106/L或PMN<250×106/L。②无效：患者症状未好转，腹部体征仍存在，甚至出现加重趋势，腹水无减少甚至增多，腹水中的 WBC 或PMN未出现明显下降现象。

1.3 随访 对所有患者进行电话随访1年。登记患者的一般情况、生存结局、死亡时间、死亡原因等临床资料。

2 结果

2.1 基本情况描述 在纳入分析的251例患者中，男性187例，平均年龄(50.17±13.04)岁，女性64例，平均年龄(57.11±13.51)岁。男女之比约为3 ∶1。引起SBP较常见的两大原因分别为乙肝和酒精肝。大多数患者发病时肝功能储备情况较差，其中Child-pugh C级的患者最多，约占66.9%。见表1。

表1 SBP患者的基本资料

2.2 腹水PMN计数与SBP关系的研究结果

2.2.1 两组患者基本情况比较 251例SBP患者中，PMN>250×106/L者63例(25%)，PMN<250×106/L者188例(75%)，两组在年龄、性别、 Child-pugh分级方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者一般情况比较

2.2.2 两组患者血清生化指标的比较 如表3所示，两组在外周血N%、血清TBIL等方面差异均有统计学意义(均P<0.05)；在血WBC、ALB、PT、INR、PTA、BUN、CRE、Na+方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者血清生物化学指标的比较

注：与PMN<250×106/L组比较；“*”表示P<0.05。WBC：外周血白细胞计数，N%：外周血中性粒细胞百分比，ALB：血清白蛋白，TBIL：血清总胆红素，PT：血浆凝血酶原时间，INR：国际标准化比值，PTA：凝血酶原活动度，BUN：血尿素氮，CRE：肌酐，Na+：血清钠。

2.2.3 两组患者症状体征比较 两组在腹胀、压痛等方面比较差异有统计学意义(P<0.05)；在发热、腹痛、腹泻、反跳痛、腹肌紧张等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者症状体征比较[例(%)]

2.2.4 腹水培养结果 腹水细菌培养阳性9例(4.9%，9/251)。其中PMN>250×106/L者占77.8%(7/9),PMN<250×106/L者占22.2%(2/9)。PMN>250×106/L组中5例单菌生长，其中屎肠球菌、抗坏血酸克吕沃菌、沃氏葡萄球菌各1例，肺炎克雷伯杆菌2例；2例混合菌种生长，肺炎克雷伯杆菌+摩根氏摩根菌、屎肠球菌+光滑念珠菌各1例。PMN<250×106/L组中大肠埃希菌、 嗜麦芽窄食单胞菌各1例。 2.2.5 两组患者并发症比较 如表5所示，PMN>250×106/L组和PMN<250×106/L组在合并消化道出血、MODS、感染性休克方面比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。在合并肝性脑病、肝肾综合症方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者合并症比较[例(%)]

2.2.6 两组患者抗菌药物疗效的比较 如表6所示，251例SBP患者抗菌药物治疗总有效率为67.3%，其中，PMN<250×106/L组抗菌药物治疗有效率为70.7%，PMN>250×106/L组为57.1%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.7 两组患者生存结局的比较 所有患者总随访率87.5%(220/251)。其中，PMN>250×106/L组随访到52例(82.5%)，死亡28例(53.8%)；PMN<250×106/L组随访到 168例(89.4%)，死亡 53例(31.5%)。PMN>250×106/L组和PMN<250×106/L组患者院内及1年内病死率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 见表7。

表6 两组患者抗菌药物疗效比较[例(%)]

表7 两组患者生存结局的比较[例(%)]

3 讨论

SBP是严重肝病腹水患者的常见并发症，发病率、病死率高，发病机制至今尚不能完全明确。肠道细菌过度生长、肠黏膜屏障受损、宿主机体免疫力下降是SBP发生的三大危险因素。各种原因导致肝病患者腹腔及临近脏器以外任何部位发生感染，极易并发SBP，其发生率可达10%～30%[10]，SBP是诱导原有肝病病情恶化的主要因素。由于肝病患者免疫功能下降，炎症反应低下，大量腹水对炎性介质的稀释作用及原有肝病症状的掩盖(如腹痛、腹胀症状可被晚期肝硬化大量腹水掩盖，其全血白细胞升高可被脾功能亢进继发性白细胞降低所掩盖)等原因使得大多数SBP患者的临床症状及实验室检查不典型，有的患者甚至不表现出任何相关症状或仅表现出严重肝病的一些非特异性症状，容易被忽视，导致临床诊断不规范或不确切，使病情进一步恶化，延误最佳治疗时机。早年报道，SBP病死率为90%，近年来，其病死率虽有大幅下降，但仍高达20%[3]，本组资料显示，SBP 住院期间病死率为4.3%～14.3%， 1年内病死率为31.5%～53.8%，是值得高度重视防治的肝硬化严重并发症。

目前国际共识意见[6]推荐以PMN>250×106/L作为SBP的诊断标准。然而，临床实践中也存在腹水PMN <250×106/L的SBP患者。在本研究收集的资料中，发现9例患者腹水细菌培养阳性，虽然腹水PMN>250×106/L者阳性率较高(77.8%),但在PMN<250×106/L者中，腹水细菌培养阳性率也占22.2%，提示不能完全以PMN>250×106/L作为SBP的诊断标准，应结合其他临床征象综合判定。Such等[7,8]在肝硬化腹水PMN<250×106/L的患者中，通过扩增细菌16SrRNA 基因，发现腹水和血液中可同时检测到细菌DNA，证明SBP患者腹水PMN计数可以<250×106/L。与以PMN>250×106/L作为SBP诊断标准不同，伴有SBP临床征象的PMN<250×106/L者，属于可疑性自发性腹膜炎，这种现象临床较为多见，大多数表现为不同程度的发热、腹痛、腹胀，肌紧张、压痛，外周血中性粒细胞百分比增加等。需要进一步比较两者的影响因素、预后及其临床意义。

Child-Pugh分级是目前临床上用于判断肝病患者肝功能情况最常见的方法，可用于评价肝硬化腹水患者的肝功能储备及预后。本研究显示，251例SBP患者中，Child-Pugh C 级者占66.9%，而 Child-Pugh A 者级占7.2%，表明肝硬化患者的Child-Pugh 分级越高，提示肝脏储备功能越差，越容易发生 SBP[11]。Ruiz-del-Arbol等[12]认为由于 Child-Pugh C 级患者免疫力差，调理素水平低下，Kupffer 细胞数量减少，门体分流及肠道淤血严重，易位的细菌更易侵入血液或腹腔，导致感染。因此对住院的肝硬化患者进行Child-Pugh 评分，可以预测是否发生SBP，通过积极改善患者的肝脏储备功能可以有效地预防和治疗SBP。

比较腹水PMN>250×106/L和PMN<250×106/L两组患者的临床特征发现，两组腹胀分别占81%(51/63)，67%(126/188)，压痛分别占79.4%(50/63)，64.9%(122/188)，PMN>250×106/L者表现为腹胀、压痛稍较多(P<0.05)。但两组在SBP主要症状体征方面无明显差别，均表现为有不同程度的发热、腹痛，腹部张力增高，程度不等的压痛、反跳痛，与孙宗云[13]报道的一致。另外发现，两组在总胆红素升高方面差异有统计学意义(P<0.05)，考虑高胆红素血症可使肝病患者的肝脏功能严重受损。分析其机制认为毛细胆管膜的通透性增加，肝实质细胞受损、坏死，肝细胞的完整性受到破坏，肝脏 Kupffer 细胞功能下降，尤其是伴有胆汁淤积的患者，可以严重抑制肝脏单核-巨噬细胞系统吞噬能力，导致机体防御能力下降，易发生感染，此时发生 SBP 的危险性升高[14]。本文亦发现，外周血 WBC 在两组间差异无统计学意义，而中性粒细胞百分比差异有统计学意义(P<0.05)，提示严重肝病腹水患者在体内没有原发感染灶的情况下，中性粒细胞百分比增高，宜首先考虑 SBP。在白细胞减少患者中合并 SBP 时，外周血白细胞总数可能不高而中性粒细胞百分比升高更为常见。

评价SBP严重程度及其合并症时发现，与PMN<250×106/L相比较，PMN>250×106/L组患者合并消化道出血、MODS、感染性休克者比例较高(P<0.05)，分别占28.6%，1.6%，4.8%。提示PMN>250×106/L时病情较重，更容易合并多种并发症，对此类患者需密切观察，必要时采取有效地措施提早预防。

本组病例经抗菌药物治疗后，大部分患者临床症状改善，尿量增加，血及腹水指标下降，抗菌药物治疗总有效率为67.3%，但PMN>250×106/L组抗菌药物治疗有效率(57.1%)低于PMN>250×106/L组(70.7%)，提示腹水PMN计数高低与抗菌药物治疗反应性有关。对于PMN计数>250×106/L的患者需尽早使用抗菌药物，必要时根据药敏试验结果调整用药，并适当延长用药周期。

在预后评价方面，与PMN<250×106/L组相比较， PMN>250×106/L组住院病死率较高(P<0.05)。在1年随访期间，仍然以PMN>250×106/L组病死率较高(P<0.05)。说明PMN>250×106/L者病情重，住院病死率高，1年内病死率更高。与叶献词等[15]的报道一致。分析原因认为PMN>250×106/L组的患者炎症反应较重，对抗菌药物治疗的反应性较差；肝功能损害较重，容易合并各种合并症,进一步加重病情,导致病死率增加。临床上对此类患者需加强随访，一旦出现有发热、腹痛等感染征象，需尽早防治，以期最大限度地降低病死率，延长生存时间。

综上所述，与PMN <250×106/L的SBP患者比较，以PMN>250×106/L作为SBP的诊断标准，在SBP患者预后评估中具有重要意义。其抗菌药物治疗有效率较低，合并症较高，预后较差。

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(2015-02-25收稿 2015-05-19修回)

Study on the relationship between ascites polymorphonuclear cell count and prognosis of spontaneous bacterial peritonitis

ZhangFeijuan,XuJianming,MaWeijuan

DepartmentofGastroenterology,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

Objective To evaluate the relationship between ascites polymorphonuclear cell (PMN) count and prognosis of spontaneous bacterial peritonitis (SBP). Methods We collected the clinical data of 291 cases of patients with SBP ever treated in recent 2 years in our hospital, and cases of secondary or tuberculous bacterial peritonitis, malignant ascites were excluded, together with 40 cases without abdominal paracentesis or with paracentesis failure. Statistical analysis was made based on the clinical data from the rest 251 patients, which were divided into two groups according to whether or not their PMN count to be higher than 250×106/L. Then, the general conditions, laboratory examinations, clinical symptoms and signs, complications, therapeutic effect and survival rate between the two groups were compared. Results In 251 cases of SBP patients, the PMN count of 63 cases were higher than 250×106/L (25%),and 188 cases were lower than 250×106/L (75%). Ascites bacterial culture in 9 cases was positive, in which cases with PMN count >250×106/L accounted for 77.8% (7/9) and PMN count <250×106/L accounted for 22.2% (2/9). Further analysis revealed that the most common symptoms and signs of SBP, which manifested as fever, abdominal pain, abdominal distension, increased abdominal tension, tenderness and rebound tenderness, had no significant difference between the two groups. The total effective rate of antibiotic therapy was 67.3% (169/251), andthe effective rate of cases with PMN count <250×106/L and cases with PMN count >250×106/L were 70.7% (133/188), 57.1% (36/63), with significant difference between them (P<0.05). When compared with PMN count <250×106/L cases, the incidence of complications such as gastrointestinal bleeding, MODS, septic shock, in cases with PMN count >250×106/L was higher (P<0.05), and the hospital mortality rate and the mortality rate within 1 year were also higher (P<0.05). Conclusion It has important significance in evaluating the prognosis of SBP patients to define PMN count >250×106/L as diagnosis criteria of SBP. The SBP patients with PMN count >250×106/L had lower effective rate of antibiotic therapy, higher complication incidence and poorer prognosis than those with PMN count <250×106/L.

Ascites polymorphonuclear cell; Spontaneous bacterial peritonitis; Prognosis

230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院消化内科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.002