六安市某县结核病细菌学检测及耐药相关因素分析

汪全治 马功燕 金德兵 张家武 孟令宏

六安市某县结核病细菌学检测及耐药相关因素分析

汪全治 马功燕 金德兵 张家武 孟令宏

目的 了解六安市某县结核病耐药状况及相关因素，为制订全市耐药结核病控制策略提供参考依据。 方法 随机抽取我市辖区1县(区)，将2013年1月至12月所有登记肺结核病例作为研究对象，进行痰涂片镜检、细菌培养、药敏实验及菌种鉴定，并分析相关影响因素。 结果 结核分枝杆菌总耐药率(单耐药率)为25%(37/148)，耐多药率为8.1%(12/148)，广泛耐药率为2.03%(3/148)；非结核分枝杆菌总耐药率(单耐药率)为100%(5/5) 耐多药率为80%(4/5)，广泛耐药率为80%(4/5)；单因素及多因素分析显示，复治是单耐药及耐多药结核病的危险因素，20～50岁年龄是耐多药结核病的独立危险因素。涂片阳性率为16.27%(95/584)，痰培养阳性率为26.20%(153/584)。 结论 六安市某县结核病耐药疫情形势严峻，需加强对初治病例及青壮年病例的管理，提高其治疗依从性和治疗成功率，减少耐药结核发生。同时需加强结核病的细菌学检测工作，提高菌阳肺结核和耐药结核分枝杆菌的发现率。

结核；分枝杆菌； 耐药；危险因素

目前结核病仍然是危害人类健康的重大传染病之一， 结核,尤其是耐药结核的防治已成为结核病预防控制中非常棘手的问题。国内有关结核分枝杆菌耐药率的研究报道较多[1-5]，但有关耐药影响因素的研究报道并不多见。为了解结核杆菌的耐药现状及影响因素，参考世界卫生组织/国际防痨和肺病联合会(World Health Organization/International Union A-gainst Tuberculosis and Lung Disease Federation，WHO/IUATLD)《结核病耐药监测指南》[6]，采用整群抽样方法在六安市随机抽取1个县(区)为耐药监测点，对2013年新登记的肺结核患者进行细菌培养、药敏实验及菌种鉴定，并进行相关因素分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年监测点内所有新登记的肺结核患者相关信息及痰标本，并进行痰涂片镜检、细菌培养、药敏实验及菌种鉴定。相关变量定义为①涂阳肺结核：指痰涂片检查呈阳性的肺结核；②培阳肺结核：指痰培养检查呈阳性的肺结核；③菌阳肺结核：指涂片阳性或培养阳性的肺结核；④初治结核病：指从未进行抗结核治疗，或治疗时间<1个月的患者；⑤复治结核病：指过去曾经进行过抗结核治疗，或抗结核治疗时间>1个月的患者；⑥单耐药结核：仅对一种抗结核药物耐药；⑦多耐药结核：对2种以上抗结核药物耐药(除外同时耐HR)；⑧耐多药结核(MDR-TB)：至少同时对异烟肼和利福平耐药；⑨广泛耐药结核(XDR-TB)：至少同时对异烟肼和利福平耐药，还对任何氟喹诺酮类药物以及3 种注射药(卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素) 中任意一种耐药。

1.2 实验方法 涂片、培养和菌种鉴定方法按照中国防痨协会《结核菌检验细菌学检验规程》 进行， 药物敏感性检测采用 WHO/IUATLD《耐药监测指南》推荐的1%比例法。对异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、卷曲霉素(CPM)、对氨基水杨酸钠(PAS)、丙硫异烟胺(PTO)、链霉素( SM) 、卡那霉素(KM)、氧氟沙星(OFX)9 种抗结核药物的药物敏感性进行测定。

1.3 质量控制 本实验研究建立了严格的室内质控制度， 在实验研究中每批新的罗氏培养基和标准药物都用标准结核分枝杆菌 H37RV 菌株检测， 并接受省参比实验室的质控(QC)测试， 以评价检查结果的科学性和准确性。

1.4 统计学方法 应用EpiData 3.1软件双录入建立数据库，并行一致性检验。数据分析使用SPSS 18.0统计软件。对可能影响耐药的因素进行单因素分析。让所有可能影响耐药的研究因素进入非条件logistic 回归模型, 应用向前步进法(似然比)筛选影响耐药的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本次研究共纳入病例584例，男性463例，女性121例；年龄16～93岁，中位年龄65岁。

2.2 涂片及培养情况 涂片阳性率为16.27%(95/584)，痰培养阳性率为26.20%(153/584)。涂片灵敏度56.9%(87/153)，特异度98.1%(423/431)，涂片假阴性率(漏诊率)为43.14%(66/153)，涂片假阳性率(误诊率)为1.86%(8/431)。见表1。

2.3 不同菌株耐药分析 初治或复治结核病患者分离菌株中结核分枝杆菌占96.7% (148 /153) ，非结核分枝杆菌占3.3% (5 /153) 。其中结核分枝杆菌总耐药率(单耐药率)为25%(37/148)，多耐药率为12.2%(18/148)，耐多药率为8.1%(12/148)，广泛耐药率为2.03%(3/148)。非结核分枝杆菌总耐药率(单耐药率)为100%(5/5)，多耐药率为100%(5/5)，耐多药率为80%(4/5)，广泛耐药率为80%(4/5)。

表1 肺结核病例痰涂片与痰培养结果(例)

2.4 不同抗结核药耐药分析 不同抗结核药耐药率顺位由高到低均依次为链霉素19.6%(30/153)、异烟肼16.3%(25/153)、利福平12.4%(19/153)、左氧5.9%(9/153)。详见表2。

表2 不同抗结核药耐药情况 [例(%)]

2.5 单耐药影响因素分析

2.5.1 影响因素单因素分析 单因素χ2分析显示：是否复治病例及不同分枝杆菌型别病例是单耐药的影响因素。性别、是否重症、痰涂片结果、年龄在耐药组与非耐药组之间差异无统计学意义，见表3。

表3 单耐药影响因素χ2分析

2.5.2 单耐药影响因素多因素分析 选择所有可能影响单耐药的研究因素进入非条件logistic回归模型, 应用向前步进法(似然比)筛选影响单耐药的独立危险因素。见表4。复治病例是影响单耐药的独立危险因素，MTB是保护因素。

表4 单耐药影响因素logistic回归分析

2.6 耐多药影响因素分析2.6.1 耐多药危险因素单因素分析 单因素χ2分析显示：是否复治病例、重症及不同分枝杆菌型别病例是耐多药的影响因素。性别、细菌分型、痰涂片结果、年龄耐药组与非耐药组比较差异无统计学意义。见表5。

2.6.2 多因素分析 多因素logistic回归分析显示，复治病例及25～50岁是影响耐多药的独立危险因素，MTB是保护因素。见表6。

表5 耐多药影响因素χ2分析

3 讨论

目前我国肺结核病的诊断仍以细菌学检查为主，痰中检查见抗酸杆菌为确诊肺结核直接可靠的依据[1,2]。痰涂片检查，以其成本低廉、准确率高、时间快、符合成本效益等优点，特别被发展中国家视为诊断结核病的主要手段。但相关的文献[5]报道，痰涂片敏感性低，尤其排菌量少的肺结核患者不易被检出。本研究提示，与痰涂片相比，痰培养具有较高的敏感性，可大大提高菌阳肺结核患者发现和降低误诊率。

表6 耐多药影响因素logistic回归分析

结核病耐药水平能够反映一个地区结核病控制水平。一般来说，耐药率较低地区的结核病控制较好，反之，则较差。本研究结果表明，六安市苯县结核病单耐药率低于吉林、南京等地报道[6,7]，与宁波、重庆等相一致[8,9],耐多药率低于吉林、重庆[6，9]，高于四川[10]。

耐药率从高到低依次为链霉素、异烟肼、利福平、左氧。不同文献报道的耐药顺序大不相同[11-13]， 在初治、复治患者中亦不相同，但多数学者报道前3位药物为异烟肼、链霉素、利福平。

文献[9，14,15]报道，复治病例耐药率高于初治病例，本研究的单因素及多因素分析显示，复治病例单耐药率及耐多药率均明显高于初治病例，提示复治是耐药和耐多药产生的一个危险因素。

较多的研究认为，年龄与耐药的发生率相关[15，16]。本研究发现，25～50岁年龄组的患者耐多药率高于其他年龄组，与上述文献报道相一致。作为社会主要劳动力的中青年组耐药率较高， 给个人、家庭乃至整个社会的经济发展都带来了沉重的负担。另一方面也提示，低年龄组耐药率低说明耐药菌株近期传播在下降。而另一项来自白俄罗斯的研究[17]认为，<35 岁者更容易发生耐药。

本研究还发现，非结核分枝杆菌虽然在结核病临床诊断病例中所占比例不大(5/584)，文中5例病例痰涂片及培养均显示阳性，但5例药敏结果显示为多耐药、耐多药及广泛耐药结核，而菌种鉴定为非结核分支杆菌，目前“国家结核病防治十二五规划”要求只有省及以上结防机构才开展菌种鉴定工作，提示将菌种鉴定工作纳入县级结防机构常规检查具有重要意义。

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(2015-04-07收稿 2015-06-26修回)

Culture of mycobacterium tuberculosis and analysis of factors related to drug resistance in acounty of lu′an

WangQuanzhi,MaGongyan,JinDebing,etal

Lu′anCenterforDiseaseControlandPreventionofAnhuiProvince,Lu′an237000,China

Objective To explore the situation and related factors of drug resistance in tuberculosis (TB) patients in lu′an, and to provide evidence for the strategy developing of prevention and control of TB. Methods A county of lu′an was selected by random sampling, and all registered pulmonary TB patients from Jan 2013 to Dec 2013 were enrolled in the study, receiving such laboratory examinations as sputum smear, bacterial culture, drug sensitive test and strain identification. Univariate and multivariate analysis were performed on the related factors of drug resistance. Results A total of 148 TB patients infected with mycobacterium TB were included, and the total drug resistant rate, extensive resistant rate and multi-drug resistant rate of mycobacterium TB were 25% (37/148), 4.58% (3/148), 8.1%(12/148), respectively. On the other hand, the total drug resistant rate, extensive resistant rate and multi-drug resistant rate of non-mycobacterium TB were 100% (5/5), 80% (4/5) and 80% (4/5). Univariate and multivariate analysis showed that, receiving more than once TB treatment was risk factors of mono-resistant and multi drug resistant TB, and 20-50 years old was likely to be a independent risk factor of multi drug resistant TB. The smear positive rate was 16.27% (95/584), and the culture positive rate was 26.20% (153/584). Conclusion The high prevalence of drug resistance has been a major challenge for TB control in lu'an. To strengthen the control of untreated and young patients, as to increase the treatment compliance and treatment success rate, reduce the occurrence of drug resistance to TB, is critically important. Meanwhile, to intensify the bacteriology detection of TB is necessary, thereby increasing detective rate of drug resistance and culture positive pulmonary TB.

Tuberculosis; Mycobacterium; Drug resistance; Risk factor

237000 安徽省六安市疾病预防控制中心

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.08.020