梁瑞宁治疗子宫内膜异位症合并卵巢储备功能不足性不孕经验

★ 肖招华 李佩双 梁瑞宁* (．江西中医药大学03级硕士研究生 南昌330006;．江西中医药大学附属医院 南昌330006)

梁瑞宁，医学博士，江西中医药大学附属医院教授，博士生导师，江西省名中医。梁教授师古不泥，广集众长，业医20余载，声望卓著，疗疾厄、起沉疴，造福家庭。其临床实践经验丰富且独到，尤擅治妇科疑难痼疾，在子宫内膜异位症合并不孕的治疗中有深厚造诣，疗效显著，兹将其临床经验总结如下。

1 病因病机

子宫内膜异位症(简称内异症)是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆黏膜以外的妇科病症。国内外众多研究者发现，内异症与不孕之间存在较强的关联性，目前认为不孕症中约25%～40%有子宫内膜异位症，子宫内膜异位症中40%～60%有不孕，不明原因的不孕患者40%～50%是由子宫内膜异位症所致［1］。多数学者认为，子宫内膜异位症性不孕是一种多因素、多途径导致的疾病，一是影响了输卵管、卵巢等的解剖;二是影响卵巢功能及局部的免疫环境，且越来越多的证据显示内异症患者的卵泡发育受损，表现为卵泡期延长，卵母细胞质量下降，受精率下降［2－4］。现今内异症伴随卵巢功能下降的医源性因素也越来越受到重视，主要表现在卵巢子宫内膜异位囊肿手术对卵巢功能的影响，以及内异症引起的内分泌变化和局部病灶对卵巢功能的影响，两者均可导致卵巢储备功能不足，卵巢内存留的可募集始基卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，生育能力降低。目前内异症合并卵巢储备功能不足性不孕的患病率有逐步升高趋势［1］。梁教授认为，对于子宫内膜异位症合并卵巢储备功能不足性不孕的病因病机研究，必须在充分认识现代疾病微观世界的基础上，应用中医基础理论知识，整体、动态、辨证地分析现代疾病。

本病属中医的“痛经”“癥瘕”“不孕”“月经量少”“血枯”“月经不调”等范畴，其病机与冲任失调有关。《素问·上古天真论》曰:“冲脉为病，逆气里急。”《内经》云:“冲脉为病，女子不孕。”清·徐灵胎曰:“凡治妇人病，必先明冲任之脉，此皆血之所从生而胎之所由系。”由于肾居冲脉之下，为冲脉之根，故肾是维持冲脉正常运行的重要脏腑。《医学衷中参西录》曰:“是以女子不孕，多责之冲脉……是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。”唐容川指出:“冲为气街，气根于肾;又冲为血海，血海即丹田，肾气之所藏也;且肾居冲脉之下，为冲脉之根，故安肾可以平冲，冲气安而血海宁。”而肾为先天之本，主藏精气，为胞络所系，乃人体生长发育、生殖繁衍之根本;肾藏精，内寄元阴元阳，肾精亏损，或阴阳不足，天癸不充，任冲气血衰少，胞脉空虚，失于濡养，故月经量少，不孕;肾气的强弱也往往对冲任二脉产生影响，对女性卵巢生理功能起着决定性作用。由此梁教授认为，肾虚是子宫内膜异位症合并卵巢储备功能不足性不孕的核心，由于患者肾虚，冲气多不能收敛，易气血逆乱而致瘀血内阻，日久成癥，发为本病;妇人经期冲气较盛，患者或因体质、或因外感六淫、或内伤七情，均可使脏腑功能失衡，而致冲气上逆、瘀血内生，阻滞络脉，周而复始，日积成癥，也易发为本病［5－8］。卵子为生殖之精，其发育有赖于肾阴滋养，排出则赖于肾中阳气的鼓舞。若肾精亏虚，则卵子缺乏物质基础，难以发育成熟;瘀血内阻，有碍于肾阳的温煦和气化，天癸、脏腑、气血、经络的功能难以正常发挥，以致卵泡发育、排卵障碍，引起内分泌失调，冲任精血不足，胞宫藏泄失常则难以受孕;瘀血于脏腑经络之间凝聚日久，渐成癥瘕，阻于胞脉，冲任气血瘀滞，两精不能相搏，亦致不孕［2－4］。总之，梁教授认为，子宫内膜异位症合并卵巢储备功能不足性不孕的发生以肾虚冲任失调为本，瘀血内阻为标。

2 辨治经验

梁教授认为本病发生于盆腔，病变部位主要在下焦，病因病机以肾虚冲任失调为本，瘀血内阻为标，在疾病形成及发展过程中，二者相互影响，最终形成本虚标实之势，因此对内异症合并卵巢储备功能不足性不孕必须着眼于冲任二脉，攻补兼施，以调理冲任气血为大法，提出了补肾安冲、化瘀通络的治疗法则。同时临床拟法应不拘于常法，应按辨证分型，遣方论治。梁教授临证用药灵活，在自创的内异助孕主方基础上，针对不同病因，采用不同治疗方法，达到攻补兼施、标本同治之目的。

梁教授自拟内异助孕方药物组成:熟地黄10g，鹿角霜10g，枸杞子10g，桂枝10g，赤芍10g，五灵脂10g，生蒲黄6g布包煎，降香5g，血竭3g研末，浙贝母6g，丹皮6g，甘草6g。方中鹿角霜咸、温，归肝、肾经，为血肉有情之品，可温养冲脉、温肾助阳、填精益肾;熟地黄甘、微温，归肝、肾经，具有补肾滋阴、益精填髓功效。二药配伍有补肾安冲、益精填髓功效。桂枝辛、甘、温，归心、肺、膀胱经，善温经通脉，散寒止痛，平冲降逆;赤芍性微寒、味苦，归肝经，功效清热凉血，散瘀止痛，二药配伍有敛冲降逆、散瘀止痛之功效。枸杞子甘、平，归肝、肾经，具有益精、滋补肝肾功效。生蒲黄甘、平，归肝、心包经，五灵脂苦、咸、甘，归肝经，二药为失笑散之组方，通利血脉、活血散瘀，止痛止血的力量增强。降香辛、温，归肝、脾经，具有化瘀止血、理气止痛功效;血竭甘、咸、平，归肝经，具有活血化瘀、止痛止血功效;丹皮苦、辛，微寒，归心、肝、肾经，善活血通经、散瘀止痛;浙贝母苦、寒，归心、肺经，具有化痰散结功效。根据“气为血之帅”“气行则血行”之理论，梁教授活血药与行气药并用，苦寒药与辛温药并施，行气中兼有温肾通达、降逆冲气之功用，诸药合用，可温经通脉、消癥散结、补肾安冲、益精填髓。

随证(症)加减用药:肾阳虚不孕或寒凝痛经者，加附片先煎、川芎、巴戟天、吴茱萸、延胡索等温经活血、散寒止痛，并可酌情应用脐疗方(小茴香15g、吴茱萸15g、巴戟天15g、艾叶30g，上药研磨成粉，敷于神阙穴，隔姜艾灸);肾气虚不孕者，加菟丝子、续断、桑寄生等补益肾气以助孕;若肝气郁结者，加柴胡、郁金、香附等疏肝理气;血瘀明显或盆腔有包块、结节者，加三棱、莪术、水蛭、丹参、桃仁等活血化瘀、破血消癥;五心烦热者，加生地黄、龟板、地骨皮滋阴除烦;汗出尤剧者，加浮小麦、煅牡蛎、糯稻根收敛止汗;兼有脾虚气短者，加党参、黄芪、白术以健脾;伴血清泌乳素高者，加麦芽。本病患者平素可应用足浴方(艾叶30g、桂枝15g、吴茱萸15g、巴戟天15g，每晚水煎足浴)温阳通脉，改善全身血液循环。按照以上调理原则，孕前调理3～6个月，改善子宫及卵巢内环境，提高受孕几率，降低流产率。并结合患者基础体温、B超监测卵泡，指导其同房。梁教授治疗子宫内膜异位症合并卵巢功能储备不足性不孕，虽然个体治疗侧重有所不同，但辨证论治始贯其中。

梁教授认为，子宫内膜异位症通过各种因素破坏患者早期胚胎发育，刺激子宫收缩造成流产，因此本病患者成功受孕后，应继续接受治疗12周以上或超过以往流产时间半个月以上。本病孕妇自身易处于肾虚血瘀状态，治宜补肾活血安胎，药用寿胎丸(菟丝子20g、续断10g、桑寄生30g、阿胶6g)为基础方，加丹参、当归、黄芩、白术、山药、杜仲、熟地、甘草等随证加减。

3 病案举例

张某某，女，31岁，已婚。2013年8月16日初诊。

主诉:经行腹痛6年，月经量少2年。

病史:11岁初潮，既往月经正常，无明显痛经史。6年前经期淋雨受凉后出现小腹隐痛，经前经行时腹痛加重，持续3～4天，得热缓解，伴腰酸明显。末次月经:2013年8月13日，量极少，色暗红，夹小血块，小腹胀痛明显，腰酸。刻下:月经第4天，腰酸，小腹胀痛，怕冷，易口干，纳可，夜寐多梦，易惊醒，二便调。舌淡黯有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦涩。婚后6年未避孕，宫外孕1次。2012年1月因盆腔粘连行腹腔镜粘连松解+左侧输卵管伞端造口+右侧输卵管系膜囊肿剔除+宫腔镜检查手术，术后诊断:右输卵管内膜异位症，盆腔粘连，左输卵管积水，右输卵管系膜囊肿。术后患者月经量明显减少，点滴即净，试孕5个月未孕。2012年7月开始行试管婴儿治疗，取卵6个，成功受精2个;2012年9月行胚胎移植术，术后50余天出现胚胎停育。2013年1月宫外孕行保守治疗。2013年4月再次行胚胎移植着床失败。2013年7月月经第3天血检示:FSH:16．8IU/L，LH:4．5mIU/mL，E2:95pg/mL。2013年8月月经第3天复查:FSH:15．9IU/L，LH:4．3mIU/mL，E2:98pg/mL。月经第5天彩超窦卵泡计数示:两侧卵巢窦卵泡均为2～3个。

西医诊断:原发性不孕;子宫内膜异位症;卵巢储备功能不足。

中医诊断:不孕症;痛经;月经过少。

中医辨证:肾虚冲任失调，瘀血阻络。

治法:补肾安冲，化瘀通络。

处方:熟地黄10g，鹿角霜10g，枸杞子10g，桂枝10g，赤芍10g，五灵脂10g，生蒲黄6g布包煎，降香5g，血竭3g研末，浙贝母6g，丹皮6g，甘草6g，龟板10g，当归10g，川芎10g，巴戟天10g，紫石英15g先煎，丹参15g。14剂。并嘱其监测基础体温。

2013年8月30日二诊:感腰酸、口干，夜梦较前减少，白带量极少，阴道干涩。舌淡黯有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉弦涩。上方去当归、川芎，加生地黄10g、紫河车10g、石斛10g、北沙参15g。7剂。

2013年9月7日三诊:此为经前1周，小腹胀痛明显，腰酸，小腹怕冷，白带量少，阴道干涩。舌淡黯，苔薄白，脉沉弦涩。以内异助孕方加当归10g、川芎10g、仙灵脾10g、巴戟天10g、吴茱萸10g、延胡索10g。14剂。并应用脐疗方(小茴香15g、吴茱萸15g、巴戟天15g、艾叶30g，上药研磨成粉，敷于神阙穴，隔姜艾灸)。按照以上处方治疗4个月后，患者痛经症状明显减轻，无腰酸、口干，夜间睡眠好转，月经量较前明显增多，白带量增多，阴道湿润。2013年9月15日月经第3天复查:FSH:14．6IU/L，LH:6．2mIU/mL，E2:82pg/mL。2013年11月11日复查:FSH:8．53IU/L，LH:6．8mIU/mL，E2:76pg/mL。复查B超:某一切面见左侧卵巢内卵泡数5个，右侧4个。2013年12月14日月经第14天行B超检测卵泡:内膜厚8mm，左卵巢见一优势卵泡，大小约21 mm×18 mm。指导其同房。治以补肾、活血化瘀促排卵。处方:内异助孕方加巴戟天10g、紫河车10g、菟丝子20g、续断10g、丹参15g、桃仁10g、当归10g、川芎10g。14剂。2014年12月27日基础体温高温相第14天测尿HCG(+)，初步考虑早孕，告知妊娠注意事项。治以补肾活血安胎。处方:以寿胎丸(菟丝子20g、续断10g、桑寄生30g、阿胶6g)为基础方，加丹参10g、白术10g、山药10g、杜仲10g、熟地10g、甘草6g。该患者于2014年9月5日顺娩一男婴。

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