桂枝加龙骨牡蛎汤组方探析及运用

桂枝加龙骨牡蛎汤组方探析及运用

摘要：桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，由桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，主治阴阳失调之男子失精，女子梦交。在分析该方的组方特点、煎服方法、病机病症特点、与桂枝汤证群方的比较、现代药理研究诸方面，可以得出本方适用于多科疾病的治疗，不管何种疾病，只要符合“阴阳失调”之病机，用之均可取得满意疗效，更是中医“异病同治”特色的具体体现。

关键词：桂枝加龙骨牡蛎汤；理论探讨；临床运用

桂枝加龙骨牡蛎汤载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”张仲景明确指出本方是治疗阴阳两虚所致之遗精、梦交之疾病。而在临床实际中，只要紧扣阴阳两虚之病机，可广泛用于多科疾病的治疗。笔者结合对原文的学习与运用，试将学用桂枝加龙骨牡蛎汤的理论探析与临证实践浅述于后，以供同道斧正。

1理论探讨

1.1桂枝加龙骨牡蛎汤的方药组成本方由桂枝汤(桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚)加龙骨、牡蛎各三两而成，不过应该指出的是本方所用甘草非桂枝汤之炙甘草，应为生甘草。桂枝汤方中桂枝辛温，解肌祛风；芍药(应为白芍)酸寒，敛阴和营，两药配伍有调和营卫之功；生姜辛散止呕，且助桂枝；大枣味甘益阴和营，以助芍药；炙甘草调和诸药，诸药相伍，共奏解肌祛风，调和营卫之功。而在桂枝加龙骨牡蛎汤中，不仅在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎以潜镇纳摄，又将炙甘草易为生甘草，可见其意不在补中缓急，而在清热生津与调和诸药，亦可助龙骨、牡蛎以潜阳也。桂枝汤加龙骨牡蛎，以收调和营卫，潜镇纳摄之效(至于龙骨、牡蛎之用生用煅，当遵循“收敛固涩宜煅用，余皆生用”之训)。

1.2 桂枝加龙骨牡蛎汤的煎煮方法张仲景在桂枝加龙骨牡蛎汤下所注煎服方法甚为简略，仅为“上七味，以水七升，煮取三升，分温三服”短短十五字。然从本方基本是在桂枝汤原方量基础上加龙骨、牡蛎而成上来看，其煎煮方法应同《伤寒论》中桂枝汤的煎煮方法是一致的，亦当啜饮、温服、中病即止、守方继进。至于龙骨、牡蛎二药，当以打碎先煎为妥。同时，其服用时间当在餐前30-60分钟服用为宜。

1.3桂枝加龙骨牡蛎汤证病机探析仅从原文来看，本方是为失精、梦交而设。关于“失精家”，大多人认为是指有长期遗精、滑精史的人。尤怡在《金匮要略心典》云：“脉极虚芤迟者，精失而虚及其气也，故少腹弦急，阴头寒而目眩。脉得诸芤动微紧者，阴阳相乖而伤及其精也，故男子失精、女子梦交，沈氏(沈明宗)所谓劳伤心气，火浮不敛，则为心肾不交，阳浮于上，精孤于下，火不摄水，不交自泄，故病失精；或精虚心相内浮，扰精而出，则成梦交者是也。”又如徐彬在《金匮要略论注》中云：“桂枝汤外证得之，能解肌祛邪气；内证得之，能化气和阴阳；加龙骨、牡蛎者，以失精、梦交为精神间病，非此不足以收敛其浮越也。”吴谦在《医宗金鉴》中对“亡血失精”之下等句又有这样的解释：“夫失精家，谓肾阳不固精者也；少腹弦急，虚而寒也；阴头寒，阳气衰也；目眩，精气亏也；发落，血本竭也；若诊其脉极虚芤迟者，当知极虚为劳，芤则亡血，迟则为寒，故有清谷、亡血、失精之证也。脉得诸芤动微紧者，谓概虚劳之诸脉而为言也，非谓芤动微紧仅主男子失精、女子梦交之候也。通举男女失精之病，而用桂枝加龙骨牡蛎汤者，调阴阳和营卫，兼固涩精液也。”结合本方证条文及诸医家之分析，验之于临床，可以得出：桂枝加龙骨牡蛎汤非为专治失精、梦交之方，大凡符合阳不能固摄，阴不能内守(即阴阳两虚)之病机者，皆可用之。

1.4桂枝加龙骨牡蛎汤与其它桂枝汤证群方运用之比较桂枝汤证群方在《伤寒论》中共有20余首，其中大多在《辨太阳病脉证并治》篇，仅有2首在《辨太阴病脉证并治》篇(即桂枝加大黄汤和桂枝加芍药汤)。惟有桂枝加龙骨牡蛎汤列于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇。《太阳病篇》中桂枝汤证群方均适用于太阳表虚证及其兼变证，多有汗出、脉浮缓的特点，其病理多为卫强营弱属于太阳表证的轻证，治以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，重在解肌祛风。《太阴病篇》二方，均为太阳病不当下而下之，致使邪陷太阴，“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者桂枝加大黄汤主之。”所以用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤者，正如程郊倩所说：“误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见也。然表邪内陷，留滞于太阴，非脏寒病也。仍从桂枝例升举阳气，但倍芍药以调和之。倘大实而痛，于证似可急下之，然阴实而非阳实，仍从桂枝例升举阳邪，但加大黄以破结滞之物。”依此而见，仍用桂枝汤加味，其主要是因为仍有表邪未解，以其解表之意矣。而桂枝加龙骨牡蛎汤却列于治疗虚劳病之下，虚劳是指由于劳伤所致的慢性衰弱疾患，多为五脏气血阴阳劳损为发病的病理机制，从其所在篇章分析，其适应的疾病均具阴阳两虚的特征。

1.5桂枝加龙骨牡蛎汤现代药理研究药理研究表明，桂枝汤中，桂枝含桂皮醛，可刺激汗腺分泌，扩张皮肤血管，有解热功能；桂皮油可促进胃液分泌，帮助消化，并有解痉、镇痛及强心作用；芍药能收敛、止痛；甘草有强心、抗炎、抗过敏之功[1]。龙骨含碳酸钙、磷酸钙，尚含铁、钾、钠、氯、硫酸根等，其所含钙盐吸收后，有促进血液凝固，降低血管壁的通透性及抑制骨骼肌的兴奋性等作用。牡蛎含80-95%的碳酸钙、磷酸钙，并含有铝、硅、镁、氧化铁及有机质等，所含钙盐有抗酸及镇静、消炎作用[2]。桂枝加龙骨牡蛎汤具有清热消炎，改善消化系统功能，解痉、镇痛、镇静，改善心脑血管，增加血液循环，抗过敏及双向调节功能。鉴于此，本方在临床中，对许多疾病的治疗效果是肯定的。

2临床运用举例

2.1自汗、盗汗治案刘某，男，71岁，退休干部。2013年1月10日就诊。患者近一个月来，时常于午后恶风汗出，周身酸楚，时寒时热，内心烦躁，兼有眩晕耳鸣，曾到多处诊治，效不佳。现症：精神疲倦，面色晄白，烦躁眠差，汗出恶风，饮食欠佳，小便频数，舌淡苔薄白，脉细数。四诊合参，诊为阴阳两虚之自汗证。治宜调和营卫，镇潜纳摄，方选桂枝加龙骨牡蛎汤加神曲、白术，合欢皮等。连服7剂而愈。

按语：患者年逾古稀，体弱，且纳差、失眠，阴阳失调，气血亏虚。因营卫失和，腠理不密，故致汗出恶风，周身酸楚，时寒时热。气血亏虚，致精神疲倦，面色晄白。舌淡苔薄白，脉细数均为营卫不和、气血亏虚之象。治用桂枝汤以调和营卫，加龙骨、牡蛎以镇潜纳摄，加神曲、白术以健脾胃，使气血生化有源。

2.2内伤发热治案黄某，女，36岁，农民。2010年4月7日就诊。自觉发热3月。患者3个月前做人工流产引起大出血，经治疗后出现发热，发热多为低热(体温在37.1°C-37.5°C之间)，微汗出，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面色少华，唇甲色淡，舌淡，脉细数。曾经西医治疗，效欠佳，随来求中医治疗。诊为内伤发热，其病机为阴阳两虚，治宜益阴扶阳，养心安神。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加当归、黄芪、酸枣仁等。连服11剂，痊愈。

按语：患者人工流产致大出血，血虚失于濡养，阴不配阳，为本病的主要病机。血本属阴，阴血不足则无以敛阳，因而引起发热。血虚不能上滋头目，外濡肢体，故见头晕眼花，身倦乏力。血不养心则见心悸不宁。血虚不能上荣于面及充盈血脉，故致面色少华，唇甲色淡，舌淡，脉细弱。再者，阴(血)虚日久，必使阴损及阳，而致阴阳两虚。故而方选桂枝加龙骨牡蛎汤以燮理阴阳，镇潜纳摄，加当归以补血，加黄芪以益气，加枣仁以养血安神。

2.3男性更年期综合征治案王某，57岁，干部。于2011年8月23日就诊。患者身体较胖，形寒肢冷，时时自汗，面色无华，沉默寡言，伤感欲哭，精神萎靡，记忆力减退，常胡思乱想，缺乏信任感，腰膝酸软，性欲低下，小便频数，大便泄泻便秘交替，舌淡苔白，脉虚细无力。做各项辅助检查，均无异常。西医诊为男性更年期综合征，给予镇静、调节神经药物治疗，效不佳。余自思忖，患者已近花甲，五脏俱已亏虚，尤以脾肾为甚，脾虚则化源不足，肾虚则温养失常，更致阴阳失和，故宜调和阴阳，益肾健脾，镇潜纳摄。遂施以桂枝加龙骨牡蛎汤增党参、白术、肉苁蓉、巴戟天等。经服药15剂，诸症基本消失。

按语：男性更年期综合征，当属中医虚劳之范畴。现代医学认为，本病多由睾丸功能退化而引起，而睾丸的退化是缓慢渐进的，性激素分泌减少也是渐进的，而男性更年期来的较晚，多在55-60岁左右。临床表现不一，轻者无法察觉，重者影响生活和工作。本例患者正处在该病的发病年龄。人之精，根源于先天而充养于后天，血能生精，血旺则精充，血亏则精衰；精依气生，气化为精。血(阴)气(阳)亏虚，则有形寒肢冷，面色无华，沉默寡言，时时汗出诸证，肾精亏虚则腰膝酸软，性欲低下。舌淡苔白，脉虚细无力，乃阴阳气血亏虚之候。故而以桂枝加龙骨牡蛎汤加味，以调营卫和阴阳，益肾补脾，镇潜纳摄，一举多得。

2.4不寐治案周某，女，47岁，2012年7月26日就诊。因烦劳过度，失眠已6个月，寐则多梦，惊惕不安，头昏多汗，面色晄白，舌淡苔白，脉缓弱。曾多方求治。今余四诊合参，诊为不寐，证属心阴不足，心阳亏损。治宜益阴扶阳，养心安神。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加枣仁、远志、柏子仁等。服药7剂，基本痊愈。

按语：《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”心主血、藏神，为五脏六腑之大主。心以血为本，以气为用，神志为其表现。烦劳过度，耗伤心阴，伤及心阳，则神失其主，不能安舍，故有失眠乱梦，惊惕不安，头晕多汗；阴血虚损，不能上荣，故面色晄白；舌淡苔白，脉缓弱为阴阳两虚之候。桂枝加龙骨牡蛎汤加枣仁、远志等，益阴扶阳，收敛心气，重镇安神，使心阴足，心气充，神安舍，则病愈。

参考文献

[1]张均田.现代药理试验方法(上册)[M].北京：北京医科大学·中国协和大学出版社，1998:1 152-1 154.

[2]雷载权 .中药学[M].上海：上海科学技术出版社，1995： 250-258.

(收稿日期：2014-11-13)编辑：李丛

中图分类号：R289.1

文献标识码：A

作者简介：★崔文臣*崔文臣(1966-)，男，副主任医师。研究方向：中医内科疾病。E-mail：zhaoshanzhui@163.com。(南召县中医院河南 南召 474650)