益气温阳活血利水方治疗慢性心力衰竭40例

★ 史默怡 李志鸿 邓晓威 金娟 隋艳波＊＊ (.黑龙江中医药大学 哈尔滨50000;.黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨50000)

慢性心力衰竭是由原发性心肌损害或长期过高的压力负荷导致心脏的舒张和收缩功能障碍，使心脏的泵血功能降低，无法满足组织、器官的生理功能和代谢需要而出现的一组临床症状，一般主要以乏力、呼吸困难、液体潴留为特征。欧洲心脏病学会对51个国家的调查研究发现:心力衰竭总患病率为2% ～3%，在70～80岁的老年人群中，高达10% ～20%［1］。心力衰竭患者病情易反复，且5年心力衰竭患者病死率与恶性肿瘤患者相仿，严重危害人类生命健康。近年来中西医结合方法治疗心衰取得了良好疗效。“益气温阳，活血利水”是刘莉教授治疗心衰的经验。通过临床观察我科慢性心力衰竭患者80例，结果发现益气温阳活血利水方联合西药治疗心衰优于单纯西药对照组，现报道如下。

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 根据患者的基础心脏病史、症状、体征及实验室检查，符合Framingham标准。按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级。

1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》，纳入心肺气虚、心肾阳虚、阳虚水泛及气虚血瘀证。主证:心悸，气短，气喘或不得卧，乏力，活动后加重，身寒肢冷，畏寒，面肢浮肿，胸肋作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块。次证:尿少浮肿，腹胀便溏，尿少或伴胸水腹水，口唇青紫。舌脉:舌质淡或胖，边缘齿痕或瘀斑瘀点，脉沉细或沉迟或结代。

1.3 纳入标准 西医诊断符合慢性心衰诊断标准，符合NYHA心功能分级II～III级患者;中医诊断符合心肾阳虚证，或阳虚水泛证，或心肺气虚证，或气虚血瘀证;年龄在50～80岁之间，病情稳定，一周内未服用过其他改善心衰的中药或西药;患者签订知情同意书。

1.4 排除标准 具有重度心力衰竭、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等不宜纳入的病情危重患者;妊娠或哺乳期妇女、过敏体质者;严重肝、肾功能不全，内分泌及造血系统疾病等患者;精神异常及不愿意合作患者;具有增加死亡率因素患者;3个月内参加过其它研究患者。

2 一般资料

选取2008年5月－2013年12月我科住院患者80例。入院时先进行心功能分级，再按随机数字表随机分组，分成观察组和对照组。观察组40例:其中女22例、男18例，年龄50～75岁，平均65.8岁;心功能II级22例，心功能III级18例;肺源性心脏病2例，风心脏病1例，高血压性心脏病23例，冠心病13例，扩张性心肌病1例。对照组40例:其中女20例、男20例，年龄50～75岁，平均69岁;肺源性心脏病1例，风心脏病2例，高血压性心脏病22例，冠心病13例，扩张性心肌病2例。观察组及对照组在年龄、性别、病因病程及心衰程度基线资料方面比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

3 治疗方法

3.1 对照组 按《心力衰竭诊断及治疗指南2014》中的标准抗心衰治疗，包括:去除诱发因素，改善生活方式，休息，吸氧，限制钠盐、水的摄入，合理使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻断药等。

3.2 观察组 在对照组治疗基础上给予中药汤剂。汤剂基础方如下:白人参20g，黄芪20g，桂枝10g，丹参 15g，白术 15g，茯苓 20g，淫羊藿 20g，益母草15g，仙鹤草30g，葶苈子15g，甘草10g。水煎服，日1剂，早晚分服，一疗程为28d。

4 观察指标及判定标准

4.1 心力衰竭评判标准 根据《中药新药临床研究指导原则》的评判标准判定。显效:心力衰竭基本控制，心功能提高2级以上，症状体征及各项检查明显改善;有效:心功能提高1级但不及2级，症状体征及各项检查有所改善;无效:心功能提高不及1级，甚至恶化［2］。

4.2 中医证候积分评定标准 按《中药新药临床研究指导原则》纳入心肾阳虚证、阳虚水泛证、心肺气虚证、气虚血瘀证。证候积分按轻、中、重主证记2、4、6分，次证记 1、2、3 分。中医症候疗效判定标准根据《中药新药临床研究指导原则》的评判标准判定。显效:主次症基本完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70%;有效:治疗后证候积分减少≥30%;无效:治疗后证候积分减少不足30%;加重:治疗后积分超过治疗前积分［2］。

4.3 观察方法 疗效指标、中医证候分析、超声检查、6分钟步行实验，治疗前后测定一次BNP;同时观察安全性指标，包括血、尿、便常规、肝功、肾功等检查。6分钟步行实验方法:嘱患者在已测定50m距离来回步行，测定6min行走距离，中间允许休息调节步伐，直至可以再次行走，到时间为止。终止标准:当患者出现明显心绞痛、眩晕、呼吸困难、心律失常、心率加快、血压下降20mmHg时终止实验。

5 统计学方法

6 治疗结果

6.1 心功能比较 见表1。

表1 心功能比较(n=40) 例

6.2 中医证候疗效比较 见表2。

表2 中医证候疗效比较(n=40) 例

6.3 对左室射血分数的影响 见表3。

表3 对左室射血分数的影响(±s，n=40)分

表3 对左室射血分数的影响(±s，n=40)分

注:与本组治疗前比较，※P＜0.01;与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后观察组 39.62 ±4.50 51.78 ±5.57※对照组 40.92 ±3.39 47.53 ±4.74※△

6.4 6分钟步行实验及BNP比较 见表4。

表46 分钟步行实验及BNP比较(±s，n=40)

表46 分钟步行实验及BNP比较(±s，n=40)

注:与本组治疗前比较，※P＜0.01;与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 6分钟步行实验/m BNP/pg·mL －1观察组 治疗前246.36 ±43.65 497.25 ±88.16治疗后 442.33 ±54.37※△ 210.73±46.81※△对照组 治疗前 255.62±50.13 511.23±89.74治疗后 368.12±55.26※ 277.44±42.22※

6.5 安全性评价 在治疗过程中未见不良反应。肝功、肾功及血、尿常规等安全性指标治疗前后无明显异常。

7 讨论

心力衰竭属于中医学“怔忡”“水肿”“喘证”范畴，我国国家标准《中医临床诊疗术语》将其定名为“心衰”。本病为本虚标实，以虚为本，瘀血水湿为标，脏腑辨证与心、肺、肾相关，以心肾阳虚为主。年老体虚久病则至气虚，阳虚为气虚之渐，气虚无以推动血液，瘀血内生，痹阻心脉;肾主水，功能失调则发为水肿。此方为刘莉教授经验用方，以益气温阳活血利水为法:人参、黄芪、白术益气;丹参、益母草活血化瘀利水;附子为补命门之火之要药，助阳补火;葶苈子泻肺平喘利水气，且葶苈子与附子一升一降、一补一泻，调达气机助利水之力;桂枝温通心阳，平冲降逆。现代药理研究发现，人参、黄芪、附子有正性肌力作用，可分别提高儿茶酚胺释放，抑制磷酸二酯酶活性，提高心肌耗氧量［3］。杨冬花等［4］研究益气温阳活血方对阿霉素造心衰大鼠模型血管紧张素II的影响发现，此方可降低血管紧张素II水平。何威等［5］通过体外培养方法模拟体内微环境，诱导hMSCs向内皮细胞表型分化，发现经人参皂甙Rg1培养后，hMSCs细胞在形态、基因及蛋白表达上均显示出血管内皮细胞特征的表型，且这种作用随人参皂甙的计量增加而增强。郭自强等［6］通过研究活血药对乳鼠心肌细胞和心肌成纤维细胞内钙离子浓度的影响发现，活血药可明显抑制由血管紧张素II诱导的心肌细胞和心肌成纤维细胞内钙离子浓度的升高，从而抑制心肌细胞肥大和成纤维细胞增殖。王辰等［7］通过多中心、随机、双盲、安慰剂方法对265例符合气虚血瘀水停患者进行临床观察，观察组和对照组均采用规范西药治疗，观察组在西药治疗基础上加用益气活血利水方“参草通脉颗粒”，疗程12周。结果显示:观察组NYHA心功能分级总有效率和中医证候积分总有效率均明显高于对照组，观察组LVEF增加值明显大于对照组，结果具有统计学意义。张艳等［8］通过结扎大鼠冠状动脉再进行饥饿及心力衰竭式游泳造成大鼠慢性心衰模型，观察益气活血复方对心衰大鼠血小板活化的影响，结果:中药观察组可降低慢性心衰大鼠左室收缩末期容积、左室舒张末期容积，升高左心室射血分数(LVEF)、SV;降低血清中血栓素B2(TXB2)、降纤酶原抑制物(PAI－I)的含量。多方基础研究发现，中医药治疗慢性心衰是从多途径多靶点实现的，可以改善内分泌系统、调节细胞外蛋白酶、促进血管新生、调节基因表达、动员及诱导骨髓干细胞分化等［9］。同时，中医学强调整体观念，注重机体内在平衡和自身的调节［10］，通过中医辨证实现对患者的个体化治疗，以此突出中医治疗疾病优势。本研究发现，益气温阳活血利水法治疗慢性心力衰竭具有良好效果，可明显改善患者症状体征，增加活动耐力，提高左室射血分数，降低BNP水平，并且安全有效。此方发挥了中医学在疾病治疗上的优势，但临床治疗不可完全拘泥，应随证治之。

［1］Dickstein k，Cohen－solal A ，Filippatos G，et al.ESC guide－lines for the diagnosis and treatment of acute chronic heart failure 2008 The Taskment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC and endorsed by the European Society of endorsed by the European Society OF Intensive Care Medicine［J］.Eur J Heart Fail，2008，10(10):933－989.

［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.2002:87－95.

［3］刘军.芪心合剂治疗慢性心力衰竭气虚血瘀阳虚水泛证临床研究［D］.南京:南京中医药大学，2007.

［4］杨冬花，付蓉，罗建华，等.益气温阳活血方对早期心力衰竭大鼠血管紧张素II和醛固酮的影响［J］.中国老年学杂志，2011，7(31):2 372－2 474.

［5］何威，杨旭辉，林秋雄，等.人参皂甙Rg1对体外微环境诱导人骨髓间充质干细胞成血管内皮样细胞分化的影响［J］.中国中西医结合杂志，2010，30(11):1 201 －1 205.

［6］郭自强，王硕仁，朱陵群.活血药对血管紧张素II致心肌肥大细胞内钙浓度变化的影响［J］.环球中医药，2009，2(2):99 －101.

［7］王辰，张艳，宫丽鸿.参草通脉颗粒治疗慢性心力衰竭的多中心随机双盲平行对照研究［J］.中国中西医结合杂志，2012，32(5):612－615.

［8］Zhang Yan，hai Li，song Ting － ting，et al.Yiqihuoxue compound on plateletactivation in chronic heart failure in mice study［J］.World Integrative Medicine，2008，3(4):198 －200.

［9］王静，吴时达.中医药防治心室重塑的研究现状与展望［J］.中国中西医结合杂志，2012，6(32):855 －858.

［10］杜健鹏，史大卓.中医药学治疗慢性病的优势和对现代医学诊疗模式的启示［J］.北京中医药，2010，29(4):271 －273.