高血压(血瘀阳亢痰浊证)患者左室重构构型与血压、病程的关系

★ 李建华 符德玉＊ 周训杰 桂明泰 姚磊 胡盼盼 芦波 戴健 邓中龙 朱岩峰 (上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科 上海200437)

高血压病是危害人民健康的常见病多发病，是由多种致病因素通过复杂的发病机制综合作用所引起的一种具有遗传倾向的疾病，极易发生心室重构影响心室构型，早期认识、控制高血压心室重构的发展进程，对临床诊治该病具有重要的指导意义。临床中兼有血瘀阳亢痰浊高血压患者更易发生心室重塑，加剧患者心室构型的发展，本研究通过对临床病例的收集分析，以期对临床高血压血瘀阳亢痰浊证患者的防治提供一定依据。

1 临床资料

1.1 研究对象 所有病例均来自于2011年3月－2013年2月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心内科、高血压病专科门诊及住院病人，共200例。

1.2病例选择标准

1.2.1 诊断标准 高血压病诊断标准、分级、靶器官损害及心血管危险分层依据2010年《中国高血压防治指南》［1］中所制定的标准。定义:在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，一般需要非同日测量2～3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。

1.2.2 左室构型划分标准［2］根据 LVMI及 RWT的正常高限和异常的分布将左室构型分为正常构型组:LVMI≤116g/m2(男)或 LVMI≤109g/m2(女)，RWT≤0.42;向心性重构组:LVMI在正常范围，RWT＞0.42;向心性肥厚组:LVMI和RWT均超过正常高限;离心性肥厚组:LVMI超过正常高限，RWT ＜0.42。

1.2.3 血瘀证诊断标准 依据1988年北京召开的血瘀证［3］研究国际会议所制定的标准。主要证候为心胸刺痛(或久痛、不喜按)，肢体麻木、偏瘫，唇色青紫，皮肤粘膜见瘀血斑、脉络异常，肌肤甲错，舌质暗或有瘀斑、瘀点，或可见涩脉，或理化检查具有血液循环瘀滞等表现。具有以上1项主证者，即可辨为血瘀证。

1.2.4 肝阳上亢证诊断标准 参考《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则(试行)》和《中医内科学》中的中医辨证［4－5］。主要证候:眩晕，头胀且痛，遇劳或恼怒加重，面红或面部烘热，烦躁易怒，脉弦等。次要证候:口干、口苦，耳鸣，目赤，肢麻震颤，腰膝酸软，失眠多梦，便秘、溲赤，舌红苔黄，脉弦数或弦细数。具有以上4项主证者，或具有2项主证和4项次证者即可辨为肝阳上亢证。

1.2.5 痰浊证的诊断标准 根据《中药新药治疗高脂血病的临床研究指导原则》和《中医诊断学》中的中医辨证［4－5］。主要证候:形体肥胖，头重如裹，胸闷，呕恶痰涎，肢麻沉重等。次要证候:心悸，失眠，口淡，食少，舌胖边有齿痕，苔腻，或见脉滑。具有以上4项主证者，或具有2项主证和4项次证者即可辨为痰浊证。

1.3 纳入标准 符合原发性高血压西医诊断标准，符合《中药新药临床研究指导原则》血瘀、阳亢、痰浊诊断标准，年龄30～80岁，男女不限。

1.4 排除标准 年龄小于30岁、大于80岁，糖尿病，继发性或顽固性高血压，扩张型心肌病，肥厚型心肌病，应激状态(如妊娠、外科手术、外伤等)，精神病患者，不符合纳入标准或资料不全者。

2 方法

2.1 采用国际通用的标准化调查方法 在EH(血瘀阳亢痰浊证)患者中进行高血压及其相关危险因素、靶器官损害和中医临床症状的流行病学横断面调查研究，包括问卷、体检和理化指标三部分。

2.2 血压观察方法 患者测量前需排空膀胱，用标准袖带式汞柱血压计，于静息状态下连续2次(中间间隔5分钟)，测量坐位右上臂肱动脉血压，以柯氏第Ⅰ时相(第1音)为收缩压(Systolic Blood Pressure，SBP)，柯氏第Ⅴ时相(即消失音，如声音不消失，采用变音值)为舒张压(Diastolic Blood Pressure，DBP)，取其平均值。

2.3 临床症状观察方法 临床症状评定由调查人员采用问卷形式，依据《症状体征分级量化表》中的症状，详细询问、检查并记录，对25个中医症状进行积分:按无相关症状、轻、中、重四级，分别赋予分值。即无相关症状(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)。

2.4 心脏结构的测定方法 应用美国GE ViVid－7型彩色多普勒超声仪，探头频率2.5MHz，患者取平卧位或左侧卧位、在二维胸骨旁心脏长轴切面引导下获得准确清晰的二维图象，并同步记录心电图，以R波顶峰和T波终点分别选定舒张期和收缩期，根据美国超声协会(ASE)推荐的测量方法由专人分别测量各房、室大小及室壁厚度，左房内径(LAD)、升主动脉内径(Aos)、左室舒张末期室间隔厚度(IVSTD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室舒张末期后壁厚度(LVPWTD)。以上各测值均显示3个以上心动周期，取3～5次的平均值。

超声心动图的计算公式:LVM(左心室重量)=0.8 × 1.04［(IVSTD+LVPWTD+LVEDD)3－(LVEDD)3］+0.6

LVMI(左心室重量指数)=LVM/BSA

BSA(体表面积)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)－0.152 9

RWT(相对室壁厚度)=(IVSTD+IVPWTD)/LVEDD

2.5 统计方法 应用SPSS16.0软件包进行数据统计分析:计量资料以均数±标准差(±s)描述资料，如符合正态性，两组间比较用独立样本t检验，同组治疗前后比较用配对t检验;偏态资料或方差不齐时用非参数检验;计数资料两组间率的比较用卡方检验;等级资料两组间比较用非参数Mann－Whitney U检验;P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料 本研究共选入200例符合纳入标准的EH(血瘀阳亢痰浊证)患者，经统计:男性115例，平均年龄65.8岁，年龄最大80岁，最小46岁;女性85例，平均年龄69.5岁，年龄最大80岁，最小42岁;EH分级，1级高血压55例，2级高血压 93例，3级高血压52例;EH危险分层，低危7例，中危26例，高危 98例，很高危 69例。病例在性别、年龄、体表面积(BSA)、体重指数(BMI)、高血压分级及危险分层方面分布情况，见表1、表2。

表1 患者性别、年龄、BSA、BMI分布情况

表2 患者高血压分级及危险分层分布情况 例

3.2 各组心室重构构型比分布 结果显示，原发性高血压(血瘀阳亢痰浊证)患者左室构型以正常构型及向心性重构为主;向心性肥厚组、离心性肥厚组患者所占比例较其他两型低，见表3。

表3 各组心室重构构型比分布

表4 各组患者LVMI、RWT的比较

3.3 各组患者LVMI、RWT的比较 结果显示:向心性肥厚组及离心性肥厚组患者LVMI与正常构型组及向心性重构组患者比较具有显著统计学差异(P＜0.01);向心性重构组及向心性肥厚组患者RWT与正常构型组患者比较具有显著统计学差异(P＜0.01);离心性肥厚组患者RWT与向心性重构组及向心性肥厚组患者比较具有显著统计学差异(P ＜0.01)，见表4。

3.4 各组患者病程及血压的比较 结果显示:向心性重构组、向心性肥厚组及离心性肥厚组病程与正常构型组比较具有显著统计学差异(P＜0.01)，离心性肥厚组病程与向心性重构组及向心性肥厚组比较具有显著统计学差异(P＜0.01);向心性重构组、向心性肥厚组及离心性肥厚组收缩压与正常构型组比较具有显著统计学差异(P＜0.01)，向心性肥厚组收缩压与向心性重构组比较具有显著统计学差异(P＜0.01)，离心性肥厚组收缩压与向心性重构组及向心性肥厚组比较具有统计学差异(P＜0.05);向心性肥厚组及离心性肥厚组舒张压与正常构型组比较具有显著统计学差异(P＜0.01)，向心性肥厚组与离心性肥厚组舒张压与向心性重构组比较具有统计学差异(P ＜0.05)，见表5。

表5 各组患者病程及血压的比较

3.5 各组患者症状总积分的比较 结果显示:离心性肥厚组症状总积分与正常构型组及向心性重构组比较具有显著统计学差异(P＜0.01)，向心性肥厚组与正常构型组比较具有显著统计学差异(P＜0.01)，与向心性重构组比较具有统计学差异(P＜0.05)，见表6。

表6 各组患者症状总积分的比较

4 讨论

中医学中无高血压病名，根据其临床表现，中医学将其归属“眩晕”“头痛”等范畴。病因病机主要包括风、火、痰、瘀。病机演变则以早期实证或本虚标实为主，后期则由实转虚或虚实夹杂。高血压左室肥厚者，多有头晕、心悸、胸闷、舌质暗或有瘀斑、苔腻、脉弦细涩等临床征象。阴阳失调是其根本原因。课题组既往研究发现:“血瘀、阳亢、痰浊”是大多高血压左室重构患者的共同表现，相兼为病更易发生心血管靶器官的损害［6－8］。

现代医学认为，高血压左室构型的变化是指高血压时心脏前后负荷过重、血流动力学改变及伴随的神经体液和内分泌代谢紊乱所致的心脏解剖结构及组织学的适应性变化，其主要表现为伴有相应的组织学改变的心腔扩大或心壁肥厚［9］。Ganau等［2］通过对高血压左室构型的分析提出:根据患者LVMI及RWT的正常高限和异常分布将左室构型分为四种构型，即正常构型、向心性重构、向心性肥厚及离心性肥厚。高血压病心肌重构早期以正常构型为主，因其所承受的心脏负荷和外周阻力仅略微增高，故心脏结构、功能多保持正常形态，左室几何形态几无改变。向心性重构患者左室壁厚度开始增厚，以心肌细胞肥大为主，LVMI虽在正常范围内，但高于正常构型患者，心肌结构已经发生改变，心腔呈椭圆形，心肌肥厚逐渐形成，RWT超过正常高限值。向心性肥厚是高血压性心脏病的典型表现，心肌细胞肥大、间质胶原纤维明显增生，是心血管病的独立危险因素［10－11］。该类患者左心室管腔正常或变小，室壁厚度显著增加，LVMI、RWT均显著升高，血压水平最高，心室腔压力剧增，室壁厚度与心室腔比例增大，患者高血压病程长，发生心血管事件风险增加。离心性肥厚患者左心室腔扩张最大，心肌肥厚加重，LVMI显著上升，但RWT低于正常低限，患者高血压分级以3级高血压为主，病程较其他各组明显延长。长期容量负荷或(及)压力负荷均过重，致心肌细胞肥大重塑，间质纤维异常增生，左室几何模式变化，导致左室收缩末期应力明显增大［12］。

本研究显示，高血压(血瘀阳亢痰浊证)患者左室重构随着病程的增加而逐渐加重，其血压基本呈上升趋势，患者中医症状积分显著上升，四种构型心肌细胞肥大、间质增生程度各异，其预后及临床用药也有所不同，若能够对该病左室构型各个不同阶段有比较清晰认识，将有助于更好地指导临床。

［1］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南［S］.北京:人民卫生出版社，2010.

［2］Ganau A，Devereux RB，Roman MJ，et al.Patterm of left ventricular hypertroply and geometric remodling in essential hypertrension［J］.JACC，1992，19(7):1 550.

［3］血瘀证诊断参考标准［S］.中西医结合杂志，1989，12(2):11.

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［5］朱文峰.中医诊断学［M］.北京:中国中医药出版社，2002:191.

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［8］周训杰，李建华，符德玉，等.中医"血瘀、阳亢、痰浊"高血压动物模型构建的研究［J］.辽宁中医杂志，2013，40(1):8 －10.

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