危重烧伤患者呼吸机管道更换周期的研究进展



危重烧伤患者呼吸机管道更换周期的研究进展

冯苹1，张学敏1，唐志英2，张伟英3

(1.第二军医大学长海医院 烧伤科，上海200433;

2.同济大学附属同济医院分院 护理部，上海 200092;3.第二军医大学长海医院 护理部)

机械通气是抢救危重烧伤患者的重要手段，保持呼吸道通畅、维持气体交换功能，是治疗的中心环节，预防性气管切开、机械通气在救治危重烧伤患者中发挥着日益重要的作用[1]。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是机械通气的并发症之一，尽早停止机械通气也是救治危重烧伤患者中防止发生VAP的主要原因。90%的医院获得性肺炎与机械通气有关，病死率高达50%。VAP是患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染，会造成患者脱机困难，延长患者的住院时间，增加患者住院费用和医护人员的工作量，严重者可威胁患者的生命，导致其死亡[2]。烧伤患者是医院感染的高危人群，烧伤后，皮肤屏障功能被破坏，创面为开放性，自身免疫功能受损，细菌容易侵入机体，极易发生感染[3]。目前，针对呼吸机管道更换周期的研究主要聚焦于内科或外科ICU，烧伤科并不多见，为此，本文对危重烧伤患者呼吸机管道更换周期的研究进展进行综述，以期为临床护理工作提供参考依据。

1呼吸机管道更换时间推荐意见

呼吸机管道应该如何更换、频率多少，国内外都做了较多的相关研究，结论也大体一致。美国疾病控制中心《院内获得性肺炎工作指南》中规定，呼吸机管道更换频率不少于1次/2 d[4]。美国呼吸治疗协会(2003)的推荐意见是，临床上，有时为了控制感染规定在某个时期进行呼吸机管道的更换，但应该多长时间更换一次呼吸机管道，并未明确[5]。我国《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》指出：机械通气患者不需要按照规定的时间节段来更换呼吸机管道[6]，也就是说，不用刻意以每2、3或7 d等作为更换的界定周期，这一观点与国外的观点趋于一致;在管路破损或污染时立即更换；清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃，并保证环境安全。而针对危重烧伤患者这一特殊群体进行机械通气时，呼吸机管道的更换周期暂无相关报道。

2呼吸机管道的选择

呼吸机管道材质一般分为两种，一种是硅胶管道，可反复使用，对清洗、消毒的要求高，《北京市呼吸机清洗、消毒指南(试行)》中提出，须选择合适的方式消毒呼吸机管道，消毒完成、干燥后装入清洁袋内，保存备用，保存时间为1周[7]；另一种是塑料管道，为一次性使用，一旦污染就可按照卫生部门相关规定丢弃，无需进行清洗、消毒，这使医护人员的工作量得以减少，且此种材质的管道更换方便。医护人员应根据患者不同的病情，对呼吸机管道更换周期进行针对性的调整。

3呼吸机管道更换周期研究的现况

机械通气的患者大多病情严重，多收治于医院重症监护病房。有研究[8]提示，呼吸机管道更换的周期是否恰当，与患者VAP的发生息息相关，过于频繁地更换管道，不仅增加患者的经济负担，而且还增加了护士的工作量；而更换管道周期过长，则会增加VAP的发生率及患者的病死率。更换呼吸机管道不应该规定时间，而应该根据污染情况进行更换，已成为国内外学者的共识。但是多长时间更换一次呼吸机管道，既能防止VAP发生，又能减少医疗成本浪费成为了需要解决的难点。Baxter等[9]进行了不同呼吸机管道更换周期(2 d与7 d)的对比研究，结果显示,更换天数不是VAP发生的影响因素，也就是说，短期的更换呼吸机管道不但不会降低VAP的发生率，相反还增加了医疗耗材的成本。我国学者章渭方等[10]也将呼吸机更换周期时间(分为1、2、7 d)作为VAP的影响因素进行了研究，发现长期的更换频率并没有增加VAP的发生率，这一观点与国外学者研究结论一致。占亚萍等[11]对使用2、3、4、5、6、7、8 d和9 d的呼吸机管道进行细菌培养，且分别与仅使用1 d的呼吸机管道细菌培养结果进行比较，结果显示，两者细菌培养结果差异均无统计学意义(均P>0.05)，因此认为呼吸机管道可以每7 d更换1次。为了了解超过7d更换呼吸机管道是否会对VAP的发生率产生影响，唐淑景等[12]通过采集患者下呼吸道的分泌物标本进行了细菌学状况的研究，结果显示，超过7 d更换呼吸机管道将增加下呼吸道分泌物细菌的阳性率，认为7 d是更换呼吸机管道的节点。陈琳等[13]于2011年针对呼吸机管道更换周期与VAP的相关性，对10篇相关文献进行了Meta分析，结果显示，呼吸机管道每7 d更换1次较为合理。机械通气患者通常会收治入重症监护室，国内外许多报道[14-15]显示，在ICU进行治疗的患者VAP的发生率可高达15%～60%。患者发生VAP后的病死率为25%～80%，是造成ICU重症患者死亡的重要因素之一。目前，各大医院的ICU呼吸机管道更换周期均不尽相同。吴海峰等[16]对某市10所三级甲等医院20个ICU呼吸机管道更换周期的管理进行调查，结果显示：工作中，各个ICU更换呼吸机管道周期各不相同。就现有的VAP指南推荐意见来说，医院的相关制度明显滞后于现代的医学研究水平。呼吸机管道更换的周期尚无确切定论，而不同的病情、不同的感染率，是否应该有不同的更换周期，是需要进一步研究的重点。

4危重烧伤患者呼吸机管道更换周期的管理

4.1危重烧伤患者机械通气易发VAP机械通气为危重烧伤患者的重要治疗措施之一，但是机械通气造成的并发症很多，其中VAP为常见的并发症之一。危重烧伤患者机体抵抗力低下、皮肤屏障遭到破坏，感染是烧伤患者最常见、最严重的并发症，也是最主要的死亡原因之一[17-18]。陈大夫等[19]对大面积烧伤患者肺部医院感染的研究中显示，气管切开组患者的肺部医院感染率为68.09%，而气管未切开组患者为3.42%。对于危重烧伤患者而言，早期进行预防性气管切开，主要是为了防止因头面颈部肿胀而引起窒息造成的严重后果。气管切开虽然解决了清理呼吸道无效这一护理问题，但它会引起呼吸道纤毛运动的减弱，影响自主咳痰反射，需通过吸痰来帮助患者排除肺部分泌物，无形中增加了医源性肺部感染的可能性。

4.2危重烧伤患者呼吸机管道的更换周期我国危重烧伤患者呼吸机管道的更换周期一般以其他危重患者的更换周期(7 d)为参考，没有考虑到危重烧伤患者的特殊性。烧伤患者感染多发是死亡原因之一，而烧伤患者革兰阴性条件致病菌的检出率呈逐年上升趋势[20-21]。引起烧伤科ICU患者感染的原因是长时间驻留ICU、抗生素的滥用和耐药菌株的不断产生[22-23]，病房环境黏附的革兰阴性菌成为贮菌源，感染源可通过双手带菌的医护人员和陈旧的病房环境中飘落的革兰阴性菌进行传播，落到患者创面上及呼吸机管道的各个角落，也有可能由创面细菌移行污染呼吸机管道，最终引发肺部感染。以上分析提示，入住烧伤科ICU的危重烧伤患者，发生肺部感染或VAP，可能与环境定植细菌、医源性污染、细菌移行、呼吸机管道污染等多种因素密切相关。为了避免危重烧伤患者机械通气时发生肺部感染，医护人员应该控制环境细菌在创面上定植引发的移行感染，杜绝医源性手传播污染呼吸机管道，同时呼吸机管道不同节段的更换周期也应有所不同，以降低耗材成本，减少患者的治疗费用。

综上所述,结合目前国内外学者在非烧伤患者呼吸机管道更换周期研究的基础上，探索出适合危重烧伤患者的呼吸机管道更换周期，对此类患者的治疗与护理具有重要的指导意义。

【 关键词 】烧伤；呼吸机管道；更换周期；呼吸机相关性肺炎

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(本文编辑：沈园园)

·专科护理·

【 文章编号 】1008-9993(2015)03-0034-03

【 中图分类号 】R644

【 文献标志码 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.010

【 通信作者 】张伟英，E-mail:zhangwycn@126.com

【 作者简介 】冯苹，硕士,主管护师，主要从事危重烧伤护理管理工作

【 基金项目 】第二军医大学第一附属医院护理科研立项课题(2012HL008)

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03